Arthrose de genou et de hanche: thérapie manuelle, exercices thérapeutiques ou les deux ?

Les traitements non-pharmacologiques et conservateurs, particulièrement les exercices thérapeutiques et la thérapie manuelle sont recommandés comme traitement de choix pour les patients avec arthrose de hanche et de genou.

Il existe quelques preuves en faveur d’efficacité à long terme des exercices thérapeutiques, mais il semble y avoir peu de preuves en faveur d’une efficacité de la thérapie manuelle.

Les exercices thérapeutiques sont efficaces pour réduire la douleur et augmenter la fonction physique des personnes arthrosiques. Cependant, nous ne savons pas quels types d’exercices fournissent les meilleurs bénéfices, et les plus persistants dans le temps.

Les auteurs de cette étude néozélandaise ont cherché à déterminer l’efficacité de la thérapie manuelle et/ou d’exercices thérapeutiques en complément d’une prise en charge classique (médecin généraliste) pour les personnes avec de l’arthrose de hanche ou de genou.

206 patients (moyenne d’âge de 66 ans) ont participé à cet essai clinique et ont été répartis aléatoirement de manière imprévisible en 4 groupes: groupe physiothérapie manuelle (n=54), groupe physiothérapie multi-modale d’exercices thérapeutiques (n=51), combinaison des 2 interventions (n=50), traitement classique chez le médecin généraliste (n=51).

Critères d’exclusion: arthrite rhumatoïde, PTH ou PTG de l’articulation atteinte, chirurgie des membres inférieurs de moins 6 mois ou prévu dans les 6 mois, injection de corticostéroïdes ou d’analgésique datant de moins de 30 jours, des déficits physiques ne concernant pas la hanche et le genou et compromettant la réalisation de l’évaluation ou des traitements, des problèmes de compréhensions.

Les patients ont tous été évalués au départ, à 9 semaines, à 6 mois et à 1 an.

Le critère de jugement primaire était un changement dans l’index WOMAC à 1 an.

Les physiothérapeutes évaluant les patients étaient en aveugle et ne participaient pas aux traitements .
Les médecins étaient eux en aveugle pour les traitements qu’ils prodiguaient.
Les statisticiens analysant les données étaient en aveugles de l’assignation aux groupes.

Les comparaisons principales concernaient la thérapie manuelle VS pas de thérapie manuelle et exercices thérapeutiques VS pas d’exercices.
Le calcul du nombre de participants a été fait de tel sorte qu’il se prémunit de sujets perdus de vue (biais d’attrition).

L’essai a été enregistré au préalable auprès d’un registre ce qui permet de garantir que les paramètres de l’essai n’ont pas été modifiés à posteriori pour “arranger” les résultats.

L’analyse en intention de traiter (tous les patients ont reçu le traitement qu’ils étaient censés recevoir) montre une réduction du score du WOMAC en faveur de la thérapie manuelle, des exercices thérapeutiques, et de la combinaison des 2 (plus prise en charge classique) en comparaison à la prise en charge classique seule.

Seul le groupe thérapie manuelle offre cependant une différence significative par rapport à la prise en charge classique pour le score de WOMAC.

Les exercices offrent des bénéfices significatifs mais sur des critères de jugements secondaires (tests de performances physiques), ce qui ne permet pas de conclure catégoriquement dessus.

Pour les participants n’ayant pas eu de chirurgie de prothèse de hanche ou de genou durant l’essai clinique, la thérapie manuelle, les exercices thérapeutiques ainsi que la combinaison des 2 étaient tous trois supérieurs à la prise en charge classique (critères de jugement secondaires).

Les auteurs ont montré que la thérapie manuelle offrait des bénéfices significatifs, cliniquement importants, et maintenus dans le temps pour les patients souffrant d’arthrose de hanche ou de genou.

Les exercices thérapeutiques offrent des bénéfices de mêmes genres mais sur des tests de performance physique (critères de jugement secondaires).

L’utilisation combinée de thérapie manuelle et des exercices n’offrent pas de plus value et semble même montrer une interaction antagoniste. Cela signifie que leurs effets tendent à s’annuler lorsqu’ils sont prodigués en même temps. Les auteurs expliquent cela par le fait qu’effectuer les 2 interventions en même temps fait baisser l’efficacité des 2 interventions par manque de temps à consacrer à chacune. Il manque des données sur ce point dans cet essai.

Commentaire ActuKiné:
Cet essai clinique est, au niveau méthodologique, plutôt robuste (avec un ou 2 bémols). Il pourrait être utilisé pour servir d’argumentaire auprès des médecins.
La physiothérapie pour le traitement des conséquences de l’arthrose (de genou en particulier) commence à être bien fourni en terme de preuves. Par exemple, lorsque l’on tape “osteoarthritis AND knee” dans PEDro on obtient 663 résultats (essais cliniques, revues systématiques ou recommandations).
Les techniques manuelles et exercices utilisés dans cet essai sont relativement “basiques” pour des gens formés en thérapie manuelle orthopédique. On retrouve des techniques de mobilisations, manipulations, d’étirements, mobilisations; des exercices aérobies, du renforcement musculaire, des exercices de contrôle moteur, couplés à des programmes à domicile (pour ne citer que cela).

résumé Pubmed de l’article disponible en ligne

Référence
Abbott JH, Robertson MC, Chapple C, Pinto D, Wright AA, Leon de la Barra S, Baxter GD, Theis JC, Campbell AJ; MOA Trial team. Manual therapy, exercise therapy, or both, in addition to usual care, for osteoarthritis of the hip or knee: a randomized controlled trial. 1: clinical effectiveness. Osteoarthritis Cartilage. 2013 Apr;21(4):525-34