En jaune: l’analyse critique d’actukiné
Contexte :
Les entorses de cheville sont une des lésions musculosquelettiques les plus traitées. Les trois principales modalités de traitement pour l’entorse latérale de cheville sont l’immobilisation avec plâtre ou attelle, un « traitement fonctionnel » comprenant mobilisation précoce et utilisation d’un support externe (attelle par exemple), et chirurgie réparatrice ou de reconstruction.
Objectifs :
Nous avons souhaité comparer la chirurgie au traitement conservateur pour les lésions du complexe ligamentaire latéral de la cheville chez les adultes.
Les termes PICOS de la question cliniques sont bien détaillés dans la section méthode :
Patients : adultes avec entorse latérale aigue de cheville, enfants et déformations congénitales ou conditions dégénératives étaient exclues. Le grade de l’entorse n’était pas pris en compte.
Intervention : L’intervention chirurgicale pouvait être soit la réparation ou la reconstruction du ligament suivie ou non de rééducation.
Comparateur : traitement conservateur comprenant soit une immobilisation, plâtre, ou un traitement fonctionnel impliquant la mobilisation et l’utilisation de supports externes de cheville comme des orthèses fonctionnelles
Objectif : les critères de jugement principaux étaient le retour au niveau d’activité pré-lésionnel (sport ou travail), la récurrence d’entorses, la persistance de douleur, l’instabilité subjective.
Types d’étude : essai cliniques randomisé ou quasi-randomisés
Méthode de recherche :
Nous avons cherché dans le Registre du Groupe Cochrane spécialisé Os, Articulation et Lésion musculaire (Janvier 2006), le Registre Central des Essais Cliniques (CENTRAL) (The Cochrane Library 2005, Issue 4), MEDLINE (1966 à Décembre 2005), EMBASE, CINAHL et dans les listes de références des articles, et nous avons contacté les experts du domaine. Cette revue est une mise à jour de la revue de Janvier 2006.
A priori aucune recherche manuelle n’a été entreprise concernant la littérature grise ou les abstracts de congrès. La recherche ne s’est pas limitée aux articles en langue anglaise uniquement. L’équation de recherche est quand à elle bien décrite et permet la reproductibilité de la recherche. Les recherches se sont par contre arrêtées à 2006 dans les bases de données.
Critères de sélection :
Essai clinique randomisé ou quasi-randomisé comparant la chirurgie au traitement conservateur pour traiter l’entorse de cheville chez l’adulte.
Analyse et collecte des données :
Au moins deux auteurs indépendants ont évalué la qualité méthodologique et extrait les données. Quand cela était approprié, les résultats des études comparables étaient mis en commun. Nous avons réalisé une analyse de sensibilité pour tester la robustesse des résultats.
L’analyse de la qualité méthodologique des études inclues est correctement réalisée (2 examinateurs indépendants et un 3eme pour les discordances) et met en évidence une qualité méthodologique très faible de ces études.
Résultats principaux :
Vingt essais ont été inclus. Ceci incluait un total de 2562 dont la plupart étaient de jeunes adultes actifs. Tous les essais avaient des faiblesses méthodologiques. Plus particulièrement, l’allocation des traitements en « aveugle » était confirmée dans seulement un essai. La mise en commun statistique des données n’était possible que pour 12 essais, soit moins de 60% des participants au total.
Les résultats en faveur de la chirurgie avec une différence statistiquement significative pour les critères de jugements principaux (non retour au niveau sportif pré-lésionnel ; récurrence d’entorse ; douleur à long terme ; instabilité subjective ou fonctionnelle) retrouvés en utilisant un modèle à effet fixe n’étaient pas retrouvé avec l’utilisation d’un modèle à effet aléatoire, de même qu’en supprimant un essai de mauvaise qualité (quasi-randomisé) qui avait des résultats extrêmes. Une baisse correspondante dans le test statistique I² tend à montrer que les essais restant étaient plus homogènes.
Les implications fonctionnelles de l’incidence statistiquement plus élevée de l’instabilité objective de cheville des participants du groupe traitement conservateur sont incertaines.
Il y avait des preuves limitées qui suggéraient des temps de récupération plus longs, une incidence plus élevée de raideur de la cheville, des mobilités de chevilles réduites et des complications dans le groupe traitement chirurgical.
Conclusion des auteurs :
Les preuves issues des essais cliniques randomisés sont insuffisantes pour déterminer l’efficacité de la chirurgie ou du traitement conservateur dans les lésions du complexe ligamentaire latéral chez l’adulte. Des essais cliniques randomisés de haute qualité comparant la chirurgie réparatrice au meilleur traitement conservateur possible dans le cadre de lésions bien définies sont nécessaires.
La conclusion correspond bien aux résultats de la méta-analyse qui correspondent eux-mêmes aux critères de jugement principaux. Le problème principal de cette revue est la mauvaise qualité méthodologique des essais inclus qui ne permettent pas de tirer de conclusions sérieuses. Cependant aucune tendance ne semble suggérer la supériorité d’une approche sur l’autre. Enfin la balance cout/bénéfice n’est pas prise en compte ce qui laisse présager de bon espoirs (avis très subjectif) envers une balance plus favorable au traitement conservateur.
La prochaine revue s’intéressera au traitement fonctionnel de l’entorse aigüe en comparant l’immobilisation avec un traitement plus fonctionnel.
Ref:KerkhoffsGMMJ, Handoll HHG, de Bie R, Rowe BH, Struijs PAA. Surgical versus conservative treatment for acute injuriesof the lateral ligament complex of the ankle in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2. Art. No.: CD000380.DOI: 10.1002/14651858.CD000380.pub2.
