Ce formulaire DAP attendu depuis plusieurs mois est à utiliser dès maintenant.
Cet imprimé (cerfa n° 12040*02) peut être commandé directement auprès de la CPAM. Il est a utilisé en cas de dépassement des 5 situations de rééducation suivantes :
Demande d’accord préalable
Entorse externe récente de la cheville 1 à 10 séances à partir de la 11e séance
Arthroplastie de hanche par prothèse totale 1 à 15 séances à partir de la 16e séance
Arthroplastie du genou par prothèse totale 1 à 25 séances à partir de la 26e séance
Reconstruction du ligament croisé antérieur du genou 1 à 40 séances à partir de la 41e séance
Libération du nerf médian au canal carpien — dès la 1e séance
Lien vers les référentiels ici
Lien vers le formulaire cerfa n° 12040*02 ici
Ces 5 référentiels déterminent le nombre d’actes en deçà duquel l’entente préalable nest pas nécessaire.
Mise à jour : 26/10/2010
Décrets, arrêtés, circulaires
TEXTES GÉNÉRAUX
MINISTÈRE DU TRAVAIL, DE L’EMPLOI ET DE LA SANTÉ
Arrêté du 26 octobre 2010 fixant le modèle du formulaire « demande d’accord préalable assurances maladie, maternité ou accident du travail-maladie professionnelle »
NOR : SASS1028764A
Par arrêté du ministre du travail, de la solidarité et de la fonction publique, de la ministre de la santé et des sports et du ministre de l’alimentation, de l’agriculture et de la pêche en date du 26 octobre 2010, est fixé le modèle S3108d (1) du formulaire « demande d’accord préalable assurances maladie, maternité ou accident du travail-maladie professionnelle » enregistré par la direction générale de la modernisation de l’Etat sous le numéro CERFA 12040*02. La notice explicative est également enregistrée sous le numéro 50556#03.
L’arrêté du 5 août 2002 fixant le modèle du formulaire S3108c « demande d’entente préalable assurance maladie » et l’arrêté du 12 juillet 2002 fixant le modèle du formulaire S6905c « demande d’entente préalable accident du travail-maladie professionnelle » sont abrogés.
(1) Le formulaire peut être obtenu auprès des organismes d’assurance maladie. Il est également téléchargeable et remplissable à l’écran avant impression sur le site internet www.ameli.fr
