Lésions cérébrales et états de conscience

C’est un "un état pathologique lié à une perturbation grave et prolongée de la vigilance et de la conscience" [1]. Plus clairement, le patient n’est pas éveillé, n’est pas conscient, peut présenter des réflexes variables du tronc cérébral ; il n’ouvre pas les yeux, ne communique pas, ne sait pas suivre une consigne verbale (Figure 1). La fonction respiratoire est instable, parfois spontanée, parfois sous ventilation mécanique.

Il faut distinguer la conscience de l’éveil. L’éveil est nécessaire, mais pas suffisant pour être conscient.
La conscience n’est pas simple à définir et amène des considérations éthiques, morales, philosophiques et psychologiques.
Néanmoins, nous pouvons distinguer la conscience de soi (nos propres pensées, la perception de notre corps, etc.) de la conscience de l’environnement (de ce que nous entoure).
En clinique, l’évaluation de la conscience de soi n’est pas possible pour ce type de patients, c’est donc la conscience de l’environnement qui permet de distinguer les différents états de conscience altérée.

De nombreux termes ont été ou sons utilisés pour définir cet état de conscience comme "coma vigile", "état appallique", "mort néo-cortical" ou "alpha coma" [2].
L’équipe de Liège plaide depuis 2010 pour l’utilisation du terme "syndrome d’éveil non répondant" en anglais "unresponsive wakefulness syndrome" qui est nettement moins péjoratif et ne sous-entend pas ce qui est encore très utilisé dans les médias le terme de "légumes" pour qualifier l’état de conscience de ces patients [3].

Cet état ou syndrome d’éveil non-répondant peut être qualifié de "permanent" [4] en cas d’état durant :

• Depuis plus d’1 an chez le traumatisé crânien adulte ou enfant

• Depuis plus de 3 mois chez l’enfant ou l’adulte non-TC

• Depuis 1 à 3 mois, en cas de cause métabolique ou dégénérative

• Depuis 3 à 6 mois, en cas de malformation congénitale

Il y a une préservation des fonctions autonomes (thermorégulation, fonction cardiovasculaire, fonction respiratoire [on entend souvent que le patient respire de manière autonome]), un maintien variable des réflexes du tronc cérébral,
Le patient est éveillé (ouverture spontanée des yeux), mais ne présente pas de signes de conscience même si certains comportements (rires, pleurs, etc.) peuvent être observés. Ils sont produits de manière involontaire, sans but/intention et témoignent plus d’une activité réflexe [4]. Il ne communique pas et ne répond pas aux ordres simples.

Aussi appelé état pauci-relationnel.
Le patient est éveillé. Il doit présenter de manière reproductible mais fluctuante, un ou des signes de conscience suivants (Figure 1) [5] :

• Réponses aux ordres simples

• Réponses verbales ou gestuelles oui/non

• Comportement émotionnel adapté à la situation : rires, pleurs, etc.

• Localisation et manipulation d’objets

• Fixation et suivie du regard

La fixation et la poursuite visuelles sont un critère décrié car pouvant être présent chez des patients en état d’éveil non-répondant, 20 % par exemple dans l’étude Gaciano et al. (1997) [6]. Cependant, c’est un facteur prédictif de récupération d’autres manifestations de conscience, mais pas nécessairement chez tous les patients.

Particularité : l’équipe de Liège a distingué 2 stades concernant l’état de conscience minimale [7] :

• Etat de conscience minimale + marqué par une réponse à la commande

• Etat de conscience minimale – marqué par une localisation des stimulations nociceptives, une poursuite visuelle, des sourires/pleurs adaptés

Lorsque le patient présente de manière constante et reproductible, un des 2 signes suivants [5] :

• Communication

• Utilisation de plusieurs objets de manière adéquate

Il ne faut pas les 2 signes, mais uniquement l’un des 2.

L’évaluation de l’état de conscience est avant tout clinique. Elle peut-être complétée par une évaluation paraclinique comprenant EEG, potentiels évoqués, IRM.
Nous reviendrons dans un prochain article sur l’évaluation clinique de l’état de conscience.

Vous pouvez lire le livre destiné aux professionnels de santé de Caroline Schnakers et Steven Laureys intitulé "Coma et états de conscience altérée".

Site Internet du Coma Science Group

[1] Plum F, Posner JB. The diagnosis of stupor and coma. FA Davis Co, 1966, 1st ed., Philadelphia
[2] Jennett B. 30 years of the vegetative state: clinical, ethical and legal problems. The boundaries of consciousness: neurobiology and neuropathology. Elsevier (Amsterdam), 2005; 150: 541-8
[3] Laureys S, Celesia G, Cohadon F, Lavrijsen J, Léon-Carrrion J, Sannita WG, Sazbon L, Schmutzhard E, von Wild KR, Zeman A, Dolce G and the European Task Force on Disorders of Consciousness. BMC Medicine (2010) 8: 68.
[4] Medical aspects of the persistent vegetative state (1). The Multi-Society Task Force on PVS. N Engl J Med. 1994 May 26;330(21):1499-508.
[5] Giacino J, Ashwal S, Childs N et al. The minimally conscious state: Definition and diagnostic criteria. Neurology. 2002; 58 (3): 349-53
[6] Giacino J, Kalmar K. The Vegetative and Minimally Conscious States: A Comparison of Clinical Features and Functional Outcome. J Head Traum Rehab. 1997;12(4):36-51
[7] Bruno MA, Vanhaudenhuyse A, Thibaut A, Moonen G, Laureys S. From unresponsive wakefulness to minimally conscious PLUS and functional locked-in syndromes: recent advances in our understanding of disorders of consciousness. J Neurol. 2011 Jul;258(7):1373-84.