Cependant, il arrive trop souvent que certains patients ne récupèrent pas aussi rapidement ; les douleurs persistantes entraînent dès lors un risque de déconditionnement physique, de dépression, de perte d’un travail et/ou de confiance en soi. Dans ce cas, une prise en charge spécifique en kinésithérapie peut devenir nécessaire et bénéfique; il s’agira de séances comportant des exercices et/ou de la thérapie manuelle et/ou une prise en charge cognitivo-comportementale afin d’agir sur les peurs et l’anxiété liées à la douleur, l’humeur, etc.
La décision du médecin généraliste de privilégier l’un ou l’autre type de prise en charge kinésithérapeutique demeure actuellement assez empirique en raison de la difficulté d’identifier des sous-groupes de patients répondant spécifiquement à un traitement précis. L’étude « STarT Back Trial » a ainsi été menée afin de combler ce manquement et permettre de mieux informer les professionnels de la santé de la prise en charge précoce adéquate des maux de dos.
Protocole expérimental
Dans cette étude menée au Royaume-Uni, 851 patients (59% de sexe féminin) âgés de 18 ans et plus (âge moyen de 50 ans) ayant consulté un médecin généraliste pour des lombalgies non-spécifiques ont été adressés par ce dernier à un centre médical. Les patients y ont été soumis à une série de questionnaires dont le Keele Start Back Screening Tool développé par Hill et al. [2]; les résultats de ce questionnaire (score Start Back), qui ne comporte que 9 items, permettent d’une part de catégoriser les patients en trois sous-groupes en fonction de leur risque (faible, moyen ou élevé) de développer des symptômes persistants et handicapants en raison de leur lombalgie et d’autre part de proposer une prise charge spécifique en fonction de ce risque (approche STarT Back).
Une fois ce questionnaire rempli, les patients ont été randomisés et traités par un kinésithérapeute au moyen d’une prise en charge ciblée basée sur l’approche STarT Back (Groupe Expérimental, n=568) ou d’une prise en charge de kinésithérapie standard basée sur l’évidence scientifique au cours de laquelle le thérapeute n’était pas informé du score STart Back du patient (Groupe contrôle, n=283).
La première séance de traitement s’est déroulée après avoir rempli les questionnaires.
Groupe expérimental (« approche STarT Back)
Durant la première séance (30 minutes), un kinésithérapeute a réalisé un bilan clinique et a prodigué une série de conseils concernant la façon adéquate d’agir (poursuivre autant que possible ses activités quotidiennes et professionnelles tout en évitant le repos au lit, etc.) et de gérer leurs douleurs ; il a par ailleurs adressé des messages individuels rassurants aux patients (en fonction du Back score) en utilisant notamment le Back Book et une vidéo éducative (Get Back Active).
Le score STarT Back a conditionné la suite de la prise en charge des patients de ce groupe.
• Pour les patients du groupe « Risque faible », le traitement s’est limité à cette première séance; les kinésithérapeutes leur ont expliqué que des séances supplémentaires n’étaient pas nécessaires et les ont encouragés à ne pas rechercher des soins complémentaires (en leur expliquant néanmoins qu’en cas d’aggravation, ils devraient reconsulter leur médecin).
• Les patients du groupe « Risque moyen » ont bénéficié de maximum 6 séances individuelles supplémentaires ; ces séances, d’une durée de 30 minutes, se déroulaient sur une période de 3mois ; elles étaient destinées à réduire l’incapacité fonctionnelle au moyen notamment d’exercices, de thérapie manuelle, d’acupuncture, de conseils, d’éducation (les tractions, les massages et l’électrothérapie n’étaient pas autorisées).
• Les patients du groupe « Risque élevé » ont bénéficié d’un maximum de 6 séances individuelles de 45 minutes sur une période de 3 mois destinée à la fois à réduire l’incapacité fonctionnelle et à agir sur les facteurs psychosociaux susceptibles de constituer des obstacles à leur guérison. Les kinésithérapeutes ayant pris en charge ce groupe de patients avaient suivi une formation spécifique relative à la gestion des problèmes psychosociaux.
Groupe Contrôle (approche standard)
Les kinésithérapeutes prenant en charge les patients du groupe contrôle n’étaient pas informés du score STarT Back. Dès lors, suite à la première séance individuelle de 30 minutes (évaluation clinique du patient, conseils, exercices), le choix de proposer des séances de kinésithérapie additionnelles était basé uniquement sur leur expérience clinique.
Ces séances, individuelles, d’une durée de 30 minutes, pouvaient être répétées au maximum à 6 reprises sur une période de 3 mois. Les principales techniques de traitement utilisées étaient les approches Maitland et McKenzie (incluant des conseils, de l’éducation, des exercices, de la thérapie manuelle et de l’acupuncture).
Tous les patients ont été suivis à 4 et 12 mois pour examiner leur évolution au moyen de plusieurs questionnaires dont l’EIFEL (variable principale) ; les variables secondaires s’intéressaient notamment aux nombre de séances de kinésithérapie, au degré de satisfaction vis-à-vis du traitement reçu, à l’intensité de la douleur, au catastrophisme (PCS), à l’anxiété et la dépression (HAD), aux peurs liées à la douleur (TSK), au nombre de jours d’incapacité de travail et au recours aux soins de santé.
Résultats
Les 851 patients présentaient un score EIFEL moyen initial de 9,8 ± 5,7 sur 24 et l’intensité de la douleur atteignait 5,2 ± 2 sur 10 sur une échelle numérique (0-10). La classification basée sur le score STart Back a révélé que 26%, 46% et 28% des patients présentaient respectivement un risque faible, modéré et élevé de développer des douleurs persistantes.
Les résultats de cette étude indiquent que l’approche STarT Back était plus adaptée aux besoins des patients et plus efficace sur le plan clinique qu’une prise en charge traditionnelle pour diminuer l’incapacité fonctionnelle, tant au suivi à 4 mois (réduction moyenne du score EIFEL de 4,7 vs 3 unités) qu’au suivi à 12 mois (réduction moyenne du score EIFEL de 4,3 vs 3,3 unités).
L’analyse de l’évolution à 12 mois des variables secondaires est également en faveur du groupe expérimental (réduction significativement plus importante des scores de catastrophisme, de peurs, de dépression et du nombre de jours d’incapacité de travail).
L’analyse d’un questionnaire soumis 4 mois plus tard révèle que les patients des deux groupes étaient généralement satisfaits de leur traitement.
Cependant, les patients ayant bénéficié de l’approche STarT Back étaient plus satisfaits que les patients du groupe contrôle en termes d’attentes rencontrées concernant leur récupération et de satisfaction avec le traitement et l’information et ce, particulièrement pour les sous-groupes de patients « Risque moyen » et « Risque Elevé ».
Cette étude a également été conçue pour permettre de comparer l’évolution des patients des deux groupes, catégorisés en fonction du STarT Back score initial.
L’analyse de la prise en charge de kinésithérapie (notamment le nombre de séances) proposée aux patients des deux groupes en fonction de ce score a révélé des différences importantes.
En effet, au sein du groupe contrôle, 49% des patients présentant un faible score (risque faible) ont bénéficié en moyenne de 5 séances additionnelles.
Pourtant, l’efficacité du traitement des groupes contrôle et expérimental pour ces patients présentant un faible risque n’était pas différente ; de plus, la prise en charge selon l’approche STarT Back (limitée à une seule séance composée de conseils pour ces patients) était même plus appréciée. Ainsi, pour ce type de patients, plusieurs séances ne semblent pas nécessaires.
Inversement, plus d’un tiers des patients du groupe contrôle présentant un risque modéré ou élevé de développer des douleurs persistantes n’ont bénéficié que d’une séance de kinésithérapie (vs plusieurs séances pour tous les patients du groupe expérimental) ; ces observations peuvent expliquer la diminution significativement moins importante du score EIFEL des patients du groupe contrôle.
En terme de rapport coût/efficacité, l’utilisation de cette approche ciblée a permis de meilleurs résultats cliniques pour des coûts inférieurs, tant pour les patients que pour la société. En effet, les coûts additionnels générés par les séances supplémentaires proposées à tous les patients du groupe expérimental présentant un risque élevé étaient largement compensés par les gains résultant du nombre moindre de séances proposées aux patients présentant un risque faible.
Le monde scientifique essaye depuis de nombreuses années d’établir des sous-groupes de patients lombalgiques afin de pouvoir leur proposer une prise en charge ciblée. Les résultats de cette étude fournissent les premières preuves qu’une telle prise en charge est possible et qu’elle permet une amélioration clinique significative des patients et ce, à moindre frais comparativement à une prise en charge plus traditionnelle.
Le Start Back Screening Tool a été traduit en français [3]; une étude examinant les qualités métrologiques de cette version française est en cours.
Bibliographie :
[1] Hill JC, Whitehurst DG, Lewis M, Bryan S, Dunn KM, Foster NE, Konstantinou K, Main CJ, Mason E, Somerville S, Sowden G, Vohora K, Hay EM. Comparison of stratified primary care management for low back pain with current best practice (STarT Back): a randomised controlled trial. Lancet. 2011;378(9802):1560-71.
[2] Hill JC, Dunn KM, Lewis M, Mullis R, Main CJ, Foster NE, Hay EM. A primary care back pain screening tool: identifying patient subgroups for initial treatment. Arthritis Rheum. 2008;59(5):632-41.
[3] Bruyère O., Demoulin M., Brereton C., Damblon F., Flynn D., Hill J.C., Maquet D., Vanbeveren J., Reginster J.-Y., Crielaard J.-M., Demoulin C. Translation validation of a new back pain screening questionnaire (the STarT Back Screening Tool) in French. Submitted in Archives of Public Health.
Demoulin C., Bruyère O., Hill J.C.
Article soumis le 7/3/2012. Accepté après mise en forme le 14/3/2012
