À chaque fois que l’on parle du choix entre l’exercice libéral et l’exercice salarié, tu entends des arguments du type “vu la misère que l’on gagne en salariat, c’est logique que la majorité des kinés soit libéraux”, mais tu te demandes quelle est la part de vérité là dedans ? Je te propose de lire ici un résumé de mon mémoire qui porte sur les facteurs socio-économiques influençant le choix du mode d’exercice des futurs masseur-kinésithérapeutes. Il vise à mieux comprendre quels sont les moyens à mettre en place face aux enjeux d’attractivité et de fidélisation de l’exercice salarié. Spoiler : les résultats vont te surprendre, il n’est pas question d’argent là-dedans !

Introduction

En 2020, 91485 kinésithérapeutes sont inscrits au répertoire partagé des professionnels de santé (RPPS). Parmi eux, 73229 sont libéraux (80%), 2322 sont mixtes (3%), et 15934 (17%) sont salariés. L’exercice de la kinésithérapie est donc majoritairement libéral. 

La Fédération Hospitalière de France (FHF) a mis en exergue dans une enquête la difficulté de recrutement du milieu hospitalier : en 2019, la filière de rééducation occupe la 3ème place des professions les plus sensibles de la fonction publique hospitalière. En 2017, l’agence technique d’information sur l’hospitalisation classe la kinésithérapie comme profession non médicale la plus sensible. Ces problématiques d’attractivité et de fidélisation du secteur salarié ont des conséquences médico-économiques.

Par exemple, Dr Chang Li-Peng a mis en évidence, dans une étude de terrain à l’AP-HP, que la diminution du nombre de kinésithérapeutes avait des conséquences sur les services d’urgences, d’orthopédie et de soins de suite et de réadaptation : les patients récupèrent moins, restent plus longtemps et embolisent les lits, ce qui conduit à une diminution de 72,48 séjours par an.

Déterminer quels sont les facteurs socio-économiques influençant le choix du mode d’exercice en kinésithérapie et quelles sont leurs importances respectives permettrait d’identifier des moyens à mettre en place pour répondre à ces enjeux de santé publique.

Quelques études qualitatives préalables ont permis de mettre en évidence l’implication de certains facteurs dans le choix d’orientation : rémunération, coût de la scolarité, liberté d’entreprendre, autonomie, diversité ou spécificité des pratiques, reconnaissance, origine socio-professionnelle, travail seul ou en équipe, expériences de stage… À ceux-ci pourraient s’ajouter des notions supplémentaires comme la fiabilité de rémunération et les perspectives d’évolution.

Il n’existait, avant notre étude, aucun support fournissant des données quantitatives à l’échelle nationale concernant les facteurs influençant le choix de mode d’exercice des étudiants en kinésithérapie. Rassembler un nombre important de données et analyser les différentes relations qui existent entre elles permettrait de mettre en lumière les axes de travail principaux à privilégier pour augmenter l’attractivité et la fidélisation de l’exercice salarié.

Nous nous sommes donc attachés à répondre à la problématique suivante :

“Quels sont les facteurs socio-économiques influençant majoritairement le choix d’exercice professionnel des futurs masseur-kinésithérapeutes ?”

Celle-ci s’appuie sur les hypothèses de travail suivantes  :

H1 : le choix d’exercice professionnel serait dépendant des caractéristiques personnelles des individus (âge, genre, année de formation, origine socio-professionnelle, région d’études, frais de scolarité, nombre de stages réalisés dans chaque mode d’exercice, expériences de la kinésithérapie antérieure à la formation, emprunts pour financer la formation et la vie étudiante, contrat d’engagement à servir dans un établissement de santé).

H2 : le travail en équipe serait le facteur le plus fréquent chez les étudiants se projetant sur un mode d’exercice salarié, mais jouerait un rôle moindre que les perspectives d’évolution.

H3 : la rémunération serait le facteur le plus fréquent chez les étudiants se projetant sur un mode d’exercice libéral, mais jouerait un rôle moindre que la liberté d’entreprendre dans leur choix d’exercice professionnel.

Les objectifs de cette étude pour répondre à ces hypothèses seront donc :

  • d’évaluer la corrélation entre les caractéristiques personnelles des individus et leur choix d’exercice professionnel.
  • de classer les facteurs socio-économiques explorés en termes de fréquence dans l’échantillon.
  • de classer les facteurs socio-économiques explorés en termes d’importance accordée par l’échantillon.

Méthodologie

Cette enquête s’articule autour de deux méthodes de recueil de données : d’une part les entretiens semi-directifs, et d’autre part un questionnaire. Il s’agit donc d’une méthodologie mixte, ce type de méthodologie étant validé en sociologie. Les entretiens ont ici un objectif exploratoire. Ils nous permettent de préciser les études qualitatives préalables à cette étude afin de déterminer quels facteurs seront inclus à notre questionnaire. Ne s’agissant pas de la méthodologie principale de notre étude, nous ne détaillerons pas plus la partie entretien dans cet article.

Concernant la population ciblée, nous avons retenu les critères suivants :

  • Critères d’inclusion : étudiant en kinésithérapie ; étudiant dans un IFMK de France
  • Critères de non inclusion : étudiant dans une autre filière ; diplômé en kinésithérapie ; étudiant en kinésithérapie à l’étranger
  •  Critères d’exclusion : personnes répondant aux critères de non inclusion ayant tout de même répondu à l’enquête, personnes dont les réponses sont hors sujet

La méthodologie par questionnaire permet de rassembler un nombre important de données dans une population, et d’analyser les relations entre ces données. Notre questionnaire  a été réalisé sur Google form car ce format est accessible aux étudiants déficients visuels.

Le questionnaire a été envoyé aux directeurs d’écoles et instituts en kinésithérapie, aux associations étudiantes locales, et a été diffusé sur les réseaux sociaux Facebook et Twitter.

Afin de réaliser une analyse statistique, nous avons utilisé différentes méthodologies de traitement de données :

TYPE DE MATÉRIEL TYPE D’ANALYSE
Caractéristiques des répondants Tables de fréquences ou “tri à plat”
Questions ouvertes Codage manuel de variables
Statistiques inférentielles Tableaux croisés dynamiques
Indépendance entre les variables Entre 2 variables quantitatives : KHI² si effectifs théoriques >5 (si ce n’est pas le cas, recoupement en catégories où les effectifs sont >5)
Corrélation entre le choix d’exercice, et les caractéristiques du répondant Coefficient de corrélation de Pearson
X joue un rôle dans le choix : oui / non Calcul et comparaison des fréquences, KHI² des effectifs
Importance de 0 à 5 du facteur X Calcul et comparaison des moyennes et médianes, ANOVA

Résultats

835 réponses ont été obtenues : 15 ont été exclues : il s’agissait de réponses de masseur-kinésithérapeutes diplômés d’état pour quatorze d’entre eux, et d’une réponse hors sujet. Au total, l’échantillon était donc composé de 820 réponses, soit 7% des étudiants en kinésithérapie de France. Nous avons dépassé la taille minimale idéale de l’échantillon estimée à 373 pour un intervalle de confiance à 95% et une marge d’erreur de 5%.

  1. Caractéristiques personnelles et projection professionnelle

 

Le KHI² est applicable dès lors que les effectifs sont supérieurs à 5. Lorsque les effectifs n’étaient pas supérieurs à 5, nous avons réalisé un regroupement de plusieurs catégories. Nous obtenons alors le tableau suivant :

Pour que des variables soient corrélées, il faut que le coefficient de Pearson soit proche de -1 ou +1, 0 reflétant une relation nulle entre les deux variables. Nous observons alors que la projection professionnelle des étudiants :

  • n’est pas corrélée avec la région d’études, et le nombre de stages en exercice libéral (coefficient proche de 0 et différence statistiquement significative) ;
  • ne seraient pas corrélés à la catégorie socio-professionnelle des représentants légaux (coefficient proche de 0 et absence de différence statistiquement significative, ce qui ne permet pas de conclure avec certitude) ;
  • est corrélée avec le genre, l’année d’études, l’existence d’un contrat de financement signé par l’étudiant (coefficient proche de -1 ou 1, et différence statistiquement significative) ;
  • serait corrélée avec l’âge, les frais de scolarité, la contraction d’un emprunt, le fait d’être dans le quota de formation ou non, et le nombre de stages en exercice salarié (coefficient proche de -1 ou 1, et absence de différence statistiquement significative, ce qui ne permet pas de conclure avec certitude).

Puisque toutes les caractéristiques ne sont pas corrélées à la projection professionnelle, nous rejetons l’hypothèse H1 (le choix d’exercice professionnel serait dépendant des caractéristiques personnelles des individus).

2. Implication des différents facteurs : fréquences et effectifs

Afin de mesurer l’importance de chacun des facteurs socio-économiques dans le choix d’exercice professionnel de la population des étudiants MK, nous avons calculé la fréquence d’apparition de chacun des critères dans notre échantillon (fréquence des « oui” pour chacun des critères au sein des groupes des trois groupes de projection professionnelle, libérale, mixte et salariée).  Pour s’assurer que les différences observées n’étaient pas dues au hasard, nous avons réalisé un Khi2 à partir des effectifs.

Le risque α, qui est le risque de rejeter à tort H0 (il n’y a pas de différence statistiquement significative entre les groupes), a été fixé à 5 %. La p-value (9,13E- 014) est ici inférieure à 0,05% : nous pouvons rejeter H0 et dire qu’il existe une différence statistiquement significative entre les groupes étudiés.

Les différences entre les groupes étant statistiquement significatives, nous pouvons réaliser un classement à partir des fréquences. Si nous attribuons un rang n à chacun des facteurs, nous obtenons le tableau suivant :

3. Importance allouée à chacun des facteurs : moyennes et ANOVA

 

Il est possible que certains facteurs aient une fréquence élevée, mais qu’ils jouent un rôle minime dans le choix individuel des étudiants, comparé à d’autres facteurs qui auraient une fréquence moindre, mais qui joueraient un rôle majeur dans le choix d’exercice. Pour mettre en évidence l’importance de chacun des facteurs dans le choix d’exercice professionnel, nous avons donc demandé aux étudiants d’évaluer l’impact de chaque facteur sur une échelle de Likert allant de 0 à 5, le 0 étant destiné à ceux qui considèrent que le facteur ciblé dans la question n’a pas influencé leur choix d’exercice. Ainsi, pour mesurer l’importance de chaque facteur, la moyenne a été calculée avec les notes de 1 à 5 (la part de 0 étant déjà mise en avant dans le calcul de la fréquence de chaque facteur dans l’échantillon).

 

Pour vérifier si les différences entre les moyennes sont statistiquement significatives, nous avons réalisé un test ANOVA à mesures répétées. Nous observons alors que :

■ les différences entre les groupes de projection professionnelles sont statistiquement significatives (F(2,30)=96,189 ; p < 0,01) ;

■ les différences entre les groupes de facteurs socio-économiques sont statistiquement significatives (F12,180)=69,623 ; p < 0,01) ;

■ les différences entre l’interaction de la projection professionnelle et des facteurs socio-économiques sont statistiquement significatives (F24,360)=5,548 ; p <0,01).

Ainsi, les différences étant statistiquement significatives, nous pouvons réaliser un classement à partir des moyennes obtenues. Si nous attribuons un rang à chacun de ces critères de manière à obtenir un classement par rang à partir de la moyenne, nous obtenons le tableau suivant :

Afin de comparer plus facilement les deux classements par rang à partir de la fréquence et de la moyenne, nous avons réalisé le tableau suivant :

À la lumière de l’ensemble de ces résultats, nous constatons que :

  • Les stages correspondent au facteur influençant le plus d’étudiants se projetant en exercice salarié (facteur le plus fréquent dans l’échantillon), mais jouent un rôle moindre que le financement de l’institut. Le travail en équipe n’arrive qu’en deuxième position en termes de fréquence dans l’échantillon, et joue un rôle plus important (3,26/5) que les perspectives d’évolution (3,07/5) dans le choix d’exercice professionnel. Nous rejetons donc l’hypothèse H2 ;
  • les stages correspondent au facteur influençant le plus d’étudiants se projetant en exercice libéral (facteur le plus fréquent dans l’échantillon), et jouent le rôle le plus important dans leur choix d’exercice professionnel. La rémunération n’est que le 5ème facteur en termes de fréquence (après le stage, la liberté d’entreprendre, l’autonomie, et la diversité ou spécificité des pathologies), et joue un rôle plus important (3,56/5) que la liberté d’entreprendre (3,49/5) dans le choix d’exercice professionnel. Nous rejetons donc l’hypothèse H3.

 

Discussion

   Place des stages 

Les stages correspondent au facteur influençant le plus le choix d’exercice professionnel des étudiants se projetant vers l’exercice libéral, à la fois en termes de fréquence et d’importance moyenne. Concernant l’exercice salarié, ils correspondent au facteur influençant l’orientation du plus grand nombre d’étudiants, et au 2ème facteur jouant le plus grand rôle dans ce choix. L’influence des stages semble donc être majeure dans l’orientation professionnelle.

Les réponses aux questions ouvertes du questionnaire semblent montrer que les influences exercées par les stages sont de plusieurs types :

  • les stages sont un lieu de confirmation ou d’infirmation des premières idées d’exercice professionnel, par confrontation aux représentations sociales de ces modes d’exercices;
  • les stages sont un lieu d’expériences positives et/ou négatives ;
  • les stages sont un lieu de rencontre de modèles ou de contre-modèles ;
  • les stages sont un lieu de rencontre avec des tuteurs qui, par leur discours, influencent la vision que se font les étudiants des différents modes d’exercices.

Ces observations soulignent l’importance de la qualité de l’encadrement de stage sur la projection professionnelle. Or, Damour en 2016 expliquait que « les « tuteurs » sont globalement peu responsabilisés dans leur fonction qu’ils ne reconnaissent pas en tant que telle. Les libéraux semblent isolés, et les salariés – dont la fonction d’encadrement leur est plus ou moins imposée – se déchargent sur les cadres formateurs ». Il est probable que cela soit toujours d’actualité car, selon l’enquête de 2020 du collège national de la kinésithérapie salariée (CNKS), 13,82% des tuteurs exercent cette fonction par contrainte.

Forces et limites de l’étude

Il s’agit de la première étude quantitative à l’échelle nationale qui évalue les facteurs influençant le choix de mode d’exercice de la kinésithérapie par les étudiants français. 820 réponses ont été obtenues : nous avons donc dépassé la taille minimale idéale de l’échantillon estimée à 373. L’échantillon est donc statistiquement représentatif.

A la question “si tel facteur était identique en exercice libéral et en exercice salarié, cela changerait-il ton choix ?” certains étudiants ont répondu oui, dans le sens où cela le conforterait, ce qui n’était pas ce que nous cherchions à évaluer. Cela a pu biaiser les résultats obtenus et impacter les classements réalisés à partir des fréquences et importances moyennes.

Par ailleurs, les étudiants se sont positionnés sur l’impact qu’ont leurs représentations de chaque facteur (autonomie, rémunération…) dans leur choix de mode d’exercice, plutôt que sur l’impact du facteur en lui-même. Pour mesurer l’impact qu’ont respectivement les représentations sociales de chacun des facteurs et l’impact des facteurs en eux-mêmes, il serait intéressant de réaliser deux fois cette étude : une fois avant et une fois après un travail de déconstruction des représentations sociales de chacun des modes d’exercice et d’objectivation de la réalité de chacun des facteurs étudiés.

Enfin, nous avons mesuré ici la projection professionnelle des étudiants en fonction de certains facteurs à un instant T, et non le choix réel d’exercice professionnel en fonction des dits facteurs. En effet, le choix des étudiants peut être amené à évoluer d’ici à leur diplôme d’État, de même que l’importance accordée à chacun des facteurs dans leur choix d’exercice professionnel. Pour limiter cela, il serait intéressant de réaliser une étude de cohorte et de refaire passer ce questionnaire aux étudiants après l’obtention de leur diplôme d’État. Une étude de ce type pourrait d’ailleurs donner des renseignements sur la fidélisation au sein de l’exercice salarié, là où notre étude, via sa méthodologie et le public cible, s’est surtout concentrée sur l’attractivité.

Conclusion 

Cette étude a permis de mettre en évidence qu’un certain nombre de facteurs étaient impliqués dans la projection professionnelle des étudiants en kinésithérapie. Parmi eux, les stages se démarquent en termes de fréquence et d’importance moyennes, à la fois chez les étudiants se projetant en exercice salarié, et chez les étudiants se projetant en exercice libéral.

Pour que les expériences de stage puissent contribuer à augmenter l’attractivité de l’exercice salarié, il semble pertinent de se questionner sur les facteurs attractifs et répulsifs à l’exercice salarié que les étudiants sont amenés à rencontrer en stage. Nous en venons donc à poser la question suivante : quels sont les éléments rencontrés en stage qui influencent l’orientation des étudiants en kinésithérapie vers l’exercice libéral ou l’exercice salarié ?

 

Si vous souhaitez consulter le mémoire sur lequel cet article s’appuie, rendez vous ici.