Effets de l’électrostimulation cyclique chez des patients AVC : une revue systématique

L’objectif de cette revue systématique était d’évaluer l’efficacité de l’électrostimulation cyclique (ESC) en répondant à 3 questions :
1) Est-ce que l’ESC augmente la force musculaire après AVC ? Est-ce que les bénéfices sont maintenus après la période de traitement ou transposé aux activités ?
2) Quel est l’effet de l’ESC sur la force musculaire chez le patient AVC comparé à tout autre type de renforcement musculaire ?
3) Quels sont les effets de différents modes ou doses d’ESC sur la force musculaire après AVC ?

Tous les patients AVC de plus de 18 ans avec une force musculaire évaluée manuellement inférieure à 4 (Manual Muscle Test). Les patients incapables de mobiliser leur membre dans toute l’amplitude disponible étaient catégorisés comme "très faibles", ceux pouvant bouger leur membre dans tout l’amplitude mais avec une force inférieure à normale étaient catégorisés comme "faibles".
Les patients ayant eu leur AVC il y a moins de 6 mois étaient catégorisés comme "sub-aiguës", ceux ayant eu leur AVC il y a plus de 6 mois comme "chroniques".

Revue systématique avec méta-analyse. Les bases de données interrogées (jusqu’en décembre 2012) ont été PEDro, MEDLINE, CINAHL et EMBASE.
Seuls des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés ont été inclus.

Intervention
Electrostimulation qui produit des contractions musculaires répétées fortes ayant pour but d’augmenter la force musculaire.

Comparateurs
ESC vs placebo/pas d’intervention ou tout autre intervention n’ayant pas pour but d’augmenter la force musculaire.
ES vs tout autre forme de renforcement musculaire.
ES vs différentes doses/modes d’ES

Critères d’évaluation
La force musculaire évaluée manuellement, par dynamométrie, etc.
L’activité a été évaluée via des mesures de performance (Box and Block test, Action Research Arm Test, etc.). Les mesures générales (comme l’index de Barthel) ont pu être utilisées.

16 études ont été inclues. 17 comparaisons ont pu être faites car une étude comparait 3 modalités (ESC vs pas d’intervention vs autre technique de renforcement). 13 études ont comparé l’ES à un placebo ou pas d’intervention, 3 ont comparé l’ES à d’autres formes de renforcement, 1 a comparé différents modes/doses d’ES.
Le score PEDro moyen de ces études était de 5.
L’âge des participants allait de 52 à 75 ans. Le délai post-AVC allait de 1 semaine à 6 mois (9 essais cliniques) ou de 2 à 5 ans (7 essais cliniques).
10 essais comprenaient des participants "très faibles", 6 des "faibles".
L’intervention expérimentale était de l’ES (10 essais cliniques), ES position-triggered (1 essai), ES déclenchée par EMG (3 essais) ou une combinaison d’ES et ES-EMG ou d’ES position-triggered.

Force musculaire
A la fin du programme d’ESC, la taille de l’effet en combinant 11 études était de 0.47 (95% CI 0.26to 0.68) en faveur de l’ESC.
A distance du programme, l’effet était en faveur de l’ESC 0.33 (95% CI 0.07 to 0.60).
L’effet sur la force musculaire semble plus important chez les patients "faibles" 0.66 (95% CI 0.21 to 1.11) que chez les patients "très faibles" 0.40 (95% CI 0.17 to0.65).
Il est aussi plus important chez les patients en phase sub-aiguë 0.55 (95% CI 0.28 to 0.81) que chez les patients en phase chronique 0.33 (95% CI −0.02 to 0.69).

Activité
6 études ont évalué l’effet sur l’activité. A la fin du programme d’ESC, le taille de l’effet de celles-ci était de 0.30 (95% CI 0.05 to 0.56) en faveur de l’ESC.
A distance du programme (4 études), l’amélioration de l’activité par l’ESC se maintient avec un effet de 0.38 (95%CI 0.09 to 0.66).

3 études ont évalué cela sans démontrer de supériorité de l’ESC. Aucune méta-analyse n’a pu être réalisée. Une des 3 études n’a pas évalué la différence inter-groupes.

1 seule étude a comparé ESC et ES déclenchée par EMG. Il n’y avait pas de différence significative entre les 2 groupes : MD 0.04, 95% CI −0.04 to 0.12.

Ils concluent que l’ESC vs placebo/pas d’intervention permet d’améliorer la force musculaire. L’ESC apparaît efficace au regard de la force initiale ou du temps post-AVC pour améliorer la force musculaire et maintenir le bénéfice à distance de l’intervention. Les cliniciens peuvent utiliser l’ESC chez les patients AVC, surtout lorsque l’objectif premier est d’améliorer la force musculaire.
Cette technique pourrait être utile chez des patients présentant des troubles cognitifs ou avec une faiblesse importante les empêchant de faire des exercices de renforcement musculaire seuls.
Cette revue systématique montre aussi que l’ESC a non seulement un effet sur la force musculaire, mais aussi sur l’activité, avec des bénéfices maintenus à distance de l’intervention.
D’autres études sont nécessaires pour évaluer si l’ESC est plus efficace que d’autres formes de renforcement musculaire.

Les résultats sont-ils valides ?
L’évaluation de la qualité de la revue systématique a été faite à l’aide la grille AMSTAR. Le score attribué est de 6/11 (pdf en pièce jointe).
Les 2 limites principales de cette revue sont la non prise en compte de la qualité méthodologique des études inclues pour formuler la conclusion (nous pourrions dire que les auteurs sont enthousiastes) et le risque de présence d’un biais de publication. Sur ce dernier point, aucun Funnel Plot n’a été réalisé et aucune recherche de littérature grise (actes de congrès, thèses, mémoires, protocoles, etc.) n’a été effectuée.

L’hétérogénéité statistique a dû être testée, mais ce n’est pas rapporté dans le texte de l’article.
Devant la grande variabilité clinique présente en combinant ces études (âge, délai post-avc, type d’AVC, genre) et concernant les modalités du programme d’ESC (fréquence, durée, etc.), une hétérogénéité est possible, surtout pour le critère d’évaluation "activité" où certains intervalles de confiance ne se recouvrent pas (Sin et Yan 2005 par exemple) pour l’évaluation de l’effet immédiat à la fin du programme.

Puis-je appliquer ces résultats à mes patients ?
Les résultats montrent surtout un effet sur la force musculaire en comparant à un placebo/pas de renforcement musculaire, cependant dans certaines études les 2 groupes pouvaient recevoir un traitement conventionnel (souvent Bobath) ou pas de traitement en plus de l’ESC (2 études, Hui-Chan et Shin). Il faudrait recalculer l’effet en enlevant ces 2 études afin de préciser si l’ESC est un moyen complémentaire efficace pour améliorer la force musculaire. A la lecture du forest plot, peut-être que oui, mais à confirmer.
La modalité optimale entre ESC classique, déclenchée par EMG ou par la position du membre n’est pas connue.
L’ESC ne semble pas supérieure à d’autres formes de renforcement musculaire.

Par contre, il semble intéressant d’observer les effets sur l’activité qui est peut-être une cible encore plus importante en réadaptation. Malheureusement, il y a surement une hétérogénéité des études et à priori très peu d’effet en tant que moyen complémentaire si on exclue les études de Shin et Hui-Chan (sans traitement conventionnel appliqué aux 2 groupes) avec des intervalles de confiance qui croisent la ligne médiane.

Ne mettons pas complètement l’ESC au placard. Il existe quelques preuves d’effets sur la spasticité en complément de la technique Bobath au membre inférieur [1] ou d’étirements au membre supérieur [2], mais avec des résultats contradictoires si l’ESC est utilisée en complément de la kinésithérapie au membre supérieur [3].
L’ESC en complément de la kinésithérapie permet aussi de limiter la perte d’amplitude articulaire du poignet chez des patients moins de 6 semaines après leur AVC, par rapport à une kinésithérapie seule [3].

Conclusion d’Actukiné
Il y a plusieurs faiblesses dans cette revue systématique (biais de publication, hétérogénéité) qui mettent en cause une partie de la conclusion des auteurs concernant l’effet de l’ESC sur l’activité chez des patients AVC.
L’ESC, en complément de la kinésithérapie, est un moyen utile mais pas exclusif pour améliorer la force musculaire après AVC.

Nascimento LR, Michaelsen SM, Ada L, Polese JC, Teixeira-Salmela LF. Cyclical electrical stimulation increases strength and improves activity after stroke: a systematic review. J Physiother. 2014 Mar;60(1):22-30. Article en accès libre

[1] Bakhtiary AH, Fatemy E. Does electrical stimulation reduce spasticity after stroke? A randomized controlled study. Clin Rehabil. 2008 May;22(5).
[2] Sahin N, Ugurlu H, Albayrak I. The efficacy of electrical stimulation in reducing the post-stroke spasticity: a randomized controlled study. Disabil Rehabil. 2012;34(2):151-6.
[3] Malhotra S, Rosewilliam S, Hermens H, Roffe C, Jones P, Pandyan AD. A randomized controlled trial of surface neuromuscular electrical stimulation applied early after acute stroke: effects on wrist pain, spasticity and contractures. Clin Rehabil. 2013 Jul;27(7):579-90.