Epicondylalgie latérale: de la physiothérapie mais pas d’infiltrations!

Les injections de corticostéroïdes (ou infiltrations) ne seraient pas efficaces sur le long terme et même délétères puisqu’elles entraînent des récidives de la pathologie [1].
De plus, les injections ne sont théoriquement pas justifiées car des études ont montré l’absence de marqueurs inflammatoires pour cette pathologie [2].
Leurs effet positif à court terme serait du à un fort effet placebo [3].

La physiothérapie offre des bénéfices rapides, combinés, au final, avec moins de récidives et moins de consommation de médicaments que les infiltrations [1].
L’épicondylalgie est une problème qui se résout spontanément en environ 1 an.

Ils ont comparé l’injection de corticostéroïdes à un placebo, et ce que donnait l’ajout de physiothérapie à chacun de ces 2 groupes.
Ils ont ainsi comparé 4 groupes: injection corticostéroïdes (n=43), injection placebo (n=41), injection corticostéroïdes plus physiotherapy (n = 40), injection placebo plus physiothérapie (n = 41).
L’injection était unique alors que le programme de physiothérapie se déroulait sur 8 semaines avec 8 séances de 30 minutes chacune.
Le programme de physiothérapie est décrit dans une étude précédente de cette équipe. Il comprend de la thérapie manuelle (Mobilisation With Movement du concept Mulligan notamment), des exercices thérapeutiques, de l’éducation et un programme à domicile [3].

Les critères de jugement principaux étaient le taux de récupération global à 1an et les récidives à 1an (critère binaire: oui ou non).

A 1 an, les patients infiltrés avec corticostéroïde avaient moins bien récupérés (83% vs 96%, NNT -7.5 [IC99%, -150.9 à -3.7]), et avaient plus de récidives que les patients infiltrés avec un placebo (54% vs 12%, NNT -2.4 [IC99%, -4.3 à -1.8]).
L’ajout de physiothérapie dans les 2 groupes ne modifie pas cette différence (91% vs 88%).

A 6 mois, la tendance est la même.

A 1 mois, il y a une interaction significative entre physiothérapie et injection de corticostéroïdes:
-en l’absence de physiothérapie, l’injection de corticostéroïdes offrent plus de bénéfices que le placebo (NNT 1.6 [IC99%, 2.1 à 25.5]).
-quand la physiothérapie est présente, globalement pas de différence significative entre les 2 types d’injection.
-pas de différence entre physiothérapie plus injection de corticostéroïdes et injection de corticostéroïdes seule.
-physiothérapie plus injection placebo donne de plus de bénéfices qu’une injection seule (NNT 3.4 [IC99%, 2.0-21.4].

Sur le long terme, le caractère négatif et récidivant des infiltrations/injections de corticostéroïde est confirmé. L’ajout de physiothérapie ne change pas ces résultats.

Sur le court terme, il semblerait que l’ajout de physiothérapie diminue les bénéfices relatifs des infiltrations. Et inversement, la physiothérapie semble offrir des bénéfices qui ne sont pas retrouvés quand elle est combinée à une infiltration.

Référence
Coombes BK, Bisset L, Brooks P, Khan A, Vicenzino B. Effect of Corticosteroid Injection, Physiotherapy, or Both on Clinical Outcomes in Patients With Unilateral Lateral Epicondylalgia: A Randomized Controlled Trial. JAMA. 2013;309(5):461-469.

article complet disponible en ligne

Références supplémentaires
[1] Leanne Bisset, Elaine Beller, Gwendolen Jull, Peter Brooks, Ross Darnell, Bill Vicenzino. Mobilisation with movement and exercise, corticosteroid injection, or wait and see for tennis elbow: randomized trial. BMJ 2006 Nov 4;333(7575):939-944

[2] Alfredson H, Ljung BO, Thorsen K, Lorentzon R. In vivo investigation of ECRB tendons with microdi- alysis technique—no signs of inflammation but high amounts of glutamate in tennis elbow. Acta Orthop Scand. 2000;71(5):475-479.

[3] Coombes BK, Bisset L, Connelly LB, Brooks P, Vicenzino B. Optimising corticosteroid injection for lat- eral epicondylalgia with the addition of physio- therapy: a protocol for a randomised control trial with placebo comparison. BMC Musculoskelet Disord. 2009;10:76.