Les aides à la toux chez le patient neuromusculaire

Aide expiratoire manuelle : avec contre appui thoracique et/ou abdominal.
Air stacking : aide inspiratoire via une ventilation non invasive (VNI) ou via un ballon de réanimation
Respiration glosso-pharyngée : elle va permettre de prendre plusieurs fois de l’air afin d’augmenter le volume d’air inspiré et de compenser ce déficit de la 1ère étape de la toux. François Maltais détaille les étapes de cette technique ici. Une vidéo est aussi disponible ici.
Insufflation-exsufflation mécanique . Ex : Cough-Assist®.

John Back, médecin américain, est très actif sur ce sujet. En 1993, il a publié une étude comprenant 46 patients présentant différentes pathologies restrictives (syndrome post-polio, lésion médullaire, dystrophie musculaire). Il a évalué le PCF lors de différentes toux : spontanée, avec air –stacking, avec aide expiratoire manuelle, avec insufflation-exsufflation mécanique. Chez des patients avec un PCF très bas (108 L/min en moyenne), les techniques d’air-stacking et manuelle permettent de passer au-dessus du seuil de 160-180 L/min mais sont nettement moins efficaces que l’insufflation-exsufflation mécanique à ce niveau (Graphique n°1) [1].

La combinaison de l’air-stacking et d’une compression thoracique expiratoire est plus efficace que leur utilisation séparée [2]. La compression thoraco-abdominale expiratoire semble à privilégier par rapport à la compression thoracique pour améliorer le PCF [3].

L’air-stacking est autant voire plus important que la compression abdominale pour augmenter le PCF chez des patients avec une dystrophie musculaire de Duchenne ayant un PCF spontané < 190 L/min [4].

Plus récemment, en 2008, Michel Toussaint, Kinésithérapeute et docteur (PhD, 2008), exerçant à Bruxelles au centre Inkendaal a réalisé une étude auprès de 179 patients neuromusculaires (dystrophie de Duchenne, de Becker, amyotrophie spinale de type 2, etc.) [3].
Il a évalué les techniques non mécaniques d’aide à la toux en faisant l’hypothèse que la capacité vitale (CV), la pression expiratoire maximale (PEmax) et le PCF lors d’une toux spontanée pouvaient être prédictifs des valeurs de PCF lors d’une toux aidée. L’objectif était d’identifié la technique la plus adaptée en fonction du PCF.

Que retenir ? Chez les patients neuromusculaires avec une PEMax comprise entre 14 et 34 cm d’H2O et :
1) CV > 1,3 L : l’aide expiratoire manuelle permet de rendre la toux efficace
2) CV > 0,56 L : l’air-stacking permet de rendre la toux efficace
3) CV > 0,34 L : la combinaison aide manuelle + air stacking permet de rendre la toux efficace
En-dessous de 0,34 L de CV, il faudra une aide mécanique.

Un autre enseignement est qu’il ne faut pas chercher à aider les patients qui n’en ont pas besoin. En effet, plus la CV et la PEMax seront hautes moins les techniques d’aides à la toux seront efficaces (Graphique n°2).

L’insufflation-exsufflation mécanique utilisée chez des sujets sains n’augmente pas le PCF ; utilisée chez des patients BPCO, elle diminuerait le PCF (attention il n’y avait que 8 patients BPCO) [5].

John Back, toujours lui, a évalué en 2007 la respiration glosso-pharyngée (RGP) chez 78 patients ayant une dystrophie musculaire de Duchenne et ne nécessitant pas l’utilisation d’une ventilation mécanique [6]. Elle permet, chez les patients maitrisant la technique, d’apporter plus d’air que la respiration classique (RGP > CV) même lorsque la CV devient inférieur à 0,3 L. Elle augmente aussi significativement la valeur de PCF.

L’insufflation-exsufflation mécanique produit l’effet le plus important sur le PCF [1], mais est-ce une plus-value à la kinésithérapie respiratoire chez les patients neuromusculaires ? Oui sur la durée de la séance qui est significativement plus courte grâce à cet outil [7]. Attention, l’étude n’a été réalisée que sur 8 patients. Il n’y a pas de plus-value concernant les autres critères de jugement (SpO2, PtcCO2, auscultation, confort, diminution subjective de la quantité de sécrétions pour le patient). A noter que l’insufflation-exsufflation mécanique semble induire une fatigue plus importante.

Les patients ayant une Sclérose Latérale Amyotrophique (SLA) n’ont pas été abordés dans cet article de part la distinction à faire entre les patients présentant ou non une dysfonction bulbaire. Cela fera l’objet d’un article spécifique prochainement.

Lire les différents travaux de John R Back qui recherche beaucoup sur ce sujet.

[1] Bach JR. Mechanical insufflation-exsufflation: comparison of peak expiratory flows with manually assisted and unassisted coughing techniques. Chest 1993;104(5):1553-1562.
[2] Brito MF, Moreira GA, Pradella-Hallinan M, Tufik S. Air stacking and chest compression increase peak cough flow in patients with Duchenne muscular dystrophy. J Bras Pneumol. 2009 Oct;35(10):973-9.
[3] Toussaint M, Boitano LJ, Gathot V, Steens M, Soudon P. Limits of effective cough-augmentation techniques in patients with neuromuscular disease. Respir Care 2009;54(3):359–366.
[4] Ishikawa Y, Bach JR, Komaroff E, Miura T, Jackson-Parekh R: Cough augmentation in Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2008;87:726–730.
[5] Sivasothy P, Brown L, Smith IE, Shneerson JM. Effect of manually assisted cough and mechanical insufflation on cough flow of normal subjects, patients with chronic obstructive pulmonary disease (COPD), and patients with respiratory muscle weakness. Thorax. 2001 Jun;56(6):438-44.
[6] Bach JR, Bianchi C, Vidigal-Lopes M, Turi S, Felisari G. Lung inflation by glossopharyngeal breathing and “air stacking” in Duchenne muscular dystrophy. Am J Phys Med Rehabil 2007;86:295–300.
[7] Chatwin M, Simonds AK. The addition of mechanical insufflation/exsufflation shortens airway-clearance sessions in neuromuscular patients with chest infection. Respir Care. 2009 Nov;54(11):1473-9.

Texte basé sur un cours donné par Thibault Coppens dans le cadre de la 2ème année du master en Sciences de la Motricité, orientation générale, finalité spécialisée kinésithérapie en neurologie adulte à l’Université Catholique de Louvain.