Retour sur la 14ème journée nationale de l’AHREK (2/3)

L’activation des zones corticales est la même que l’environnement soit réel ou virtuel (Mellet, 2010).
L’évaluation par la réalité virtuelle présente une bonne corrélation avec le test papier-crayon (Buxbaum, 2012).

Il y a de multiples intérêts à utiliser la réalité virtuelle en rééducation (Glize, 2012) :
– Mise en situation quasiment réelle des patients,
– indiçage,
– répétition d’activités, auto-entraînement,
– outrepasse les contraintes physiques et économiques. La question économique est à relativiser vu le coût de développement des logiciels de réalité virtuelle.

Une revue Cochrane publiée en 2011 a évalué l’efficacité de la réalité virtuelle après un accident vasculaire cérébral. La conclusion est qu’il y a des preuves faibles d’une amélioration de la fonction motrice du membre supérieur. Il n’y avait pas de conclusion possible concernant l’intérêt dans les troubles des fonctions exécutives.
Concernant la prise en charge des troubles cognitifs, un essai prometteur a été publié (Kim, 2011). A l’heure actuelle, l’intérêt dans la prise en charge de l’aphasie semble limiter avec une faible efficacité et une faible adhésion rapportée.

Références :
– Mellet E, Laou L, Petit L, Zago L, Mazoyer B, Tzourio-Mazoyer N. Impact of the virtual reality on the neural representation of an environment. Hum Brain Mapp. 2010 Jul;31(7):1065-75. Accès payant.
– Buxbaum LJ, Dawson AM, Linsley D. Reliability and validity of the Virtual Reality Lateralized Attention Test in assessing hemispatial neglect in right-hemisphere stroke. Neuropsychology. 2012 Jul;26(4):430-41. Accès payant.
– B. Glize, G. Rode, E. Klinger, P.A. Joseph. Spatial cognition and virtual reality: Review and interest for rehabilitation. Ann Phys Med Rehab; Oct 2012. 55(Suppl 1):e196. Accès payant.
– Laver KE, George S, Thomas S, Deutsch JE, Crotty M. Virtual reality for stroke rehabilitation. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Sep 7;(9):CD008349. Accès payant.
– Kim BR, Chun MH, Kim LS, Park JY. Effect of virtual reality on cognition in stroke patients. Ann Rehabil Med. 2011 Aug;35(4):450-9. doi:10.5535/arm.2011.35.4.450:10.5535/arm.2011.35.4.450 . Accès gratuit.

Le contrôle postural dépend de l’intégration des informations issues des systèmes vestibulaires, visuels et somatosensoriels.
Dans des protocoles de double tâche, chez les personnes âgées, il y a de très faibles voire quasiment pas d’oscillations posturales.
L’étude réalisée par le Dr Berger porte sur le contrôle postural lors d’une tâche attentionnelle chez des personnes âgées.
3 groupes de sujets ont participé : 18-31 ans, 62-75 ans, 75-96 ans.
L’équilibre a été évalué de manière statique par la mesure du déplacement du centre de pression.
L’avancée en âge induit des mouvements plus amples. La performance posturale n’est affectée par la tâche cognitive que chez les sujets âgés.

Référence de l’étude : Berger L, Guerraz M. (sous presse) Incidence du vieillissement sur les performances posturales et cognitives en situation de double tâche. Editions Solal, Marseille.

La thérapie miroir ne peut être évoquée sans mentionner Ramachandran qui en 1995 a utilisé le miroir pour diminuer les douleurs de membre fantôme chez les amputés.
C’est une technique de biofeedback permettant une rétroaction visuelle immédiate qui fait appel à l’imagerie mentale.
Elle va activer les neurones miroirs (Rizzolatti, 1996) qui réagissent principalement à un stimulus visuel et s’activent pour préparer une action donnée. Il y a aussi une action sur la plasticité cérébrale après un accident vasculaire cérébral (Shinoura, 2008).

Une revue Cochrane publiée en 2012 a démontré l’efficacité de la thérapie miroir sur la fonction motrice du membre supérieur et les activités de la vie quotidienne (Thieme et al, 2012). Les effets perdurent jusqu’à 6 mois. Chez les patients ayant un syndrome douloureux régional complexe, il y a une diminution significative de la douleur.
La thérapie miroir pourrait améliorer la négligence spatiale unilatérale (Dohle 2009, Thieme 2012).

Les protocoles des études lorsqu’ils sont décrits sont très variables. Au Centre de Lay Saint Christophe, la thérapie miroir a été envisagée en 3 phases :
1) Mouvements du membre supérieur sain seulement (image mentale motrice du mouvement) durant 2 semaines (Miltner 1999, Stevens 2003).
2) Mouvements du membre supérieur sain et mobilisation passive/active aidée controlatérale et symétrique réalisée par le thérapeute durant 2 semaines (Longo 2009, Feys 2004).
3) Activation des mouvements côté hémiplégique simultanément au côté sain (Acerra 2007; Altschuler 1999; Cacchio 2009; Dohle 2009; Manton 2002; Michielsen 2011; Rothgangel 2004; Seok 2010; Tezuka 2006; Yavuzer 2008; Yun 2010).

Références :
– Ramachandran VS, Rogers-Ramachandran D, Cobb S. Touching the phantom limb. Nature 1995;377:489-90. Accès payant.
– Thieme H, Mehrholz J, Pohl M, Behrens J, Dohle C. Mirror therapy for improving motor function after stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD008449. Accès payant.
– Dohle C, Pullen J, Nakaten A, Kust J, Rietz C, Karbe H. Mirror therapy promotes recovery from severe hemiparesis: a randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009 Mar-Apr;23(3):209-17. Accès payant.
– Gallese V, Fadiga L, Fogassi L, Rizzolatti G. Action recognition in the premotor cortex. Brain. 1996 Apr;119 ( Pt 2):593-609. Accès gratuit.
– Shinoura N., Suzuki Y., Watanabey. et al. Mirror therapy activates outside of cerebellum and ipsilateral M1. – NeuroRehabilitation, 2008, 23, 3, p. 245-252. Accès payant.

L’apraxie est un trouble de la réalisation des gestes dirigés vers un but.
Les lésions cérébrales associées à l’apraxie sont :
– Hémisphériques gauches : pariétale et frontale (gyrus moyen et inférieur)
– Hémisphériques droites : pariétale. L’apraxie d’habillage est souvent présente.
– Bilatérales, bi-pariétales.
Il y a une corrélation entre l’apraxie et l’incapacité dans les activités de la vie quotidienne (Hanna-pladdy, 2003).
Certains patients vont récupérer spontanément alors que d’autres auront une apraxie qui perdure.

Il y a 2 stratégies de rééducation possibles (Cantagallo, 2012)
1) Une guidée sur l’objet, sans erreur, en situation, pragmatique (au moment normal des AVQ) (Goldenberg et al., 1998). Il n’y a pas de transfert dans les situations non entraînées.
2) Une basée sur la réalisation de pantomimes (Smania, 2000 et 2006). Il y a situations :
– Pantomime d’utilisation d’un objet
– Gestes symboliques
– Gestes sans signification

La Cochrane en 2008 n’avait pas pu faire de recommandation concernant l’efficacité de la rééducation pour le traitement de l’apraxie.
En 2011, Cicerone et al. ont réalisé une mise à jour de cette revue Cochrane et concluent à des preuves d’efficacité des techniques de rééducation de l’apraxie.

Références :
– Hanna-Pladdy B, Heilman KM, Foundas AL. Ecological implications of ideomotor apraxia: evidence from physical activities of daily living. Neurology. 2003 Feb 11;60(3):487-90.Accès payant.
– Cantagallo A, Maini M, Rumiati RI. The cognitive rehabilitation of limb apraxia in patients with stroke. Neuropsychol Rehabil. 2012;22(3):473-88. Accès payant.
– West C, Bowen A, Hesketh A, Vail A. Interventions for motor apraxia following stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD004132. Accès payant.
– Cicerone KD, Langenbahn DM, Braden C, Malec JF, Kalmar K, Fraas M, Felicetti T, Laatsch L, Harley JP, Bergquist T, Azulay J, Cantor J, Ashman T. Evidence-based cognitive rehabilitation: updated review of the literature from 2003 through 2008. Arch Phys Med Rehabil. 2011 Apr;92(4):519-30. Accès gratuit.

La théorie de compétition inter-hémisphérique est fréquemment évoquée comme modèle physiopathologique de l’héminégligence (Corbetta, 2005).
Les stimulations cérébrales non-invasives pourraient être des techniques de choix car elles pourraient agir sur le déséquilibre inter-hémisphérique (O’Shea, 2009).
La stimulation magnétique transcrânienne répétée ou non (rTMS ou TMS) présente des résultats intéressants pour l’amélioration des troubles moteurs, phasiques et de la déglutition mais a un coût important (entre 80 000 et 100 000 €).
La tDCS (transcranial Direct Current Stimulation) est moins coûteuse (environ 5 000 €), agit sur la balance inter-hémisphérique (Stagg, 2012) par un système d’anode et de cathode placées sur le scalp. Elle permet une amélioration motrice après un accident vasculaire cérébral (Kandel, 2012).
Les premiers résultats concernant l’effet de la tDCS sur la négligence spatiale unilatérale sont prometteurs (Kandel 2012). C’est une voie qui doit être explorée dans le traitement des troubles visuo-spatiaux.

Références :
– M. Kandel, J.-M. Beis, L. Le Chapelain, H. Guesdon, J. Paysant. Non-invasive cerebral stimulation for the upper limb rehabilitation after stroke: A review. Ann Phys Med Rehab; Dec 2012. 55(9-10):657-680. http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2012.09.001. Accès gratuit.
– M. Kandel, J.-M. Beis, V. Ganis, M. Prestini, J. Paysanta, S. Jacquin-Courtois. Transcranial direct current stimulation associated with physical therapy after stroke: Feasability of a prospective, randomised, double blinded, sham controlled study. Ann Phys Med Rehab; Oct 2011. 54(Suppl 1): e234. http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2011.07.316. Accès payant.
– M. Kandel, , E. Schwartz-Leduc, M. Le Ray, J. Paysant, J.-M. Beis. Brain stimulation and visuo-spatial improvement for neglect patients: Description of two cases. Ann Phys Med Rehab; Oct 2012. 55(Suppl 1): e192-e193. http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2012.07.498. Accès payant.
– M. Kandel, E. Schwartz-Leduc, M. Le Ray, J. Paysant, J.-M. Beis. Can brain stimulation improve prognosis of post-stroke neglect? Ann Phys Med Rehab; Oct 2012. 55(Suppl 1): e195. Accès payant. http://dx.doi.org/10.1016/j.rehab.2012.07.497.
– Stagg CJ, Bachtiar V, O’Shea J, Allman C, Bosnell RA, Kischka U, Matthews PM, Johansen-Berg H. Cortical activation changes underlying stimulation-induced behavioural gains in chronic stroke. Brain. 2012 Jan;135(Pt 1):276-84. Accès gratuit.

Retour d’expérience sur la prise en charge des patients atteints de la maladie Alzheimer.
Il ne faut pas mettre les patients en situation d’échec ou d’erreur car ils ne vont pas mémoriser et intégrer ces erreurs.
Il ne faut pas leur demander de faire un choix.

Il a exposé le cas d’un enfant de 9 ans, en CM1, atteint d’une dyspraxie visuo-spatiale d’origine développementale. Pour chaque difficulté, des adaptations sont proposées :

• Ecriture : aide d’une auxiliaire de vie scolaire (AVS) ou ordinateur,

• Tracer à la règle (activité bi-manuelle) : apprentissage de la meilleure utilisation, AVC ou ordinateur,

• Découper : utilisation d’une paire de ciseau avec ouverture automatique,

• Couverts : manches des couverts plus gros ou aide humaine,

• S’habiller : utilisation de systèmes de fermeture des vêtements les plus simples possibles ou aide humaine,

Derrière chaque activité, chaque handicap, un raisonnement précis est réalisé afin de développer l’autonomie de cet enfant.