Prise en compte des signes d’alerte d’atteintes cognitives et intérêt dans le processus de rééducation/réadaptation
En préambule, l’équipe rappelle l’importance du travail en équipe dans la détection des troubles des fonctions cognitives.
Il est important de connaître les habitudes de vie du patient et de tenir compte des capacités d’adaptation du patient.
Il faut respecter le rythme du patient.
Les stratégies thérapeutiques sont de 2 types :
1) Les stratégies rééducatives sont basées sur des principes top-down et bottom-up.
2) Les stratégies de compensation vont dépendre de l’apprentissage du patient. Elles vont faire appel à des tierces personnes ou des moyens techniques (agenda, etc.).
Il y a de nombreuses limites à la prise en charge des troubles cognitifs : diagnostiques et thérapeutiques, propres à l’évolution du patient, liées à l’organisation du centre.
Modulation corticale de la transmission sensorielle dans le contrôle de la locomotion
Elle a présenté les résultats de ses recherches sur le rôle du cerveau dans la transmission de l’information sensorielle.
Afin de diminuer l’afflux massif d’informations qui pourraient perturber la réalisation du mouvement, le système nerveux central a la possibilité de diminuer jusqu’à 40 % des informations sensorielles atteignant le cortex (Seki et al. 2003, Voss et al. 2006).
Lors de la marche, l’atténuation sensorielle s’amenuise juste avant le contact du pied avec le sol de façon à préserver les informations cutanées et proprioceptives (Duysens et al. 1995).
Sur des sujets sains, des afférences sensorielles sont appliquées au niveau du tibial postérieur et du long fibulaire (vibration) avant et lors la montée d’une marche.
Une atténuation sensorielle est observée préalablement à la réalisation de cette tâche. Durant celle-ci, l’accès à ces données se fait de manière pleine notamment lors du transfert du poids du corps sur la jambe d’appui. Une atténuation des informations sensorielles survient lorsque l’afférence sensorielle est inattendue (Mouchnino et al. 2013).
Le cerveau semble donc moduler la transmission de l’information sensorielle en fonction des besoins.
Références :
– Seki K, Perlmutter SI, Fetz EE. Sensory input to primate spinal cord is presynaptically inhibited during voluntary movement. Nat Neurosci, 2003; 6:1309-1316. Accès payant.
– Voss M, Ingram JN, Haggard P, Wolpert DM. Sensorimotor attenuation by central motor command signals in the absence of movement. Nat Neurosci 2006; 9(1):26.27. Accès gratuit.
– Duysens J, Tax AA, Nawijn S, Berger W, Prokop T, Altenmüller E. Gating of sensation and evoked potentials following foot stimulation during human gait. Exp Brain Res. 1995;105(3):423-31. Accès payant.
– Mouchnino L, Blouin J (2013). When standing on a moving support, cutaneous inputs provide sufficient information to plan the anticipatory postural adjustments for gait initiation. Plos One 8(2): e55081. [Accès gratuit]urlhttp://www.plosone.org/article/info:doi/10.1371/journal.pone.0055081 .
– Saradjian AH, Tremblay L Perrier J, Blouin J, Mouchnino M. Cortical facilitation of proprioceptive inputs related to gravitational balance constraints during step preparation. J Neurophysiol. 2013 Apr 10: in press. Accès payant.
Approche cognitive et comportementale des fonctions exécutives
Les fonctions exécutives impliquent les structures pré-frontales, sous-corticales et pariétales. La terminologie "syndrome frontal" n’est plus adaptée.
Le syndrome dysexécutif peut être comportemental et/ou cognitif.
Le comportemental est caractérisé par une hypo- ou une hyper-activité globale, des persévérations, une dépendance à l’environnement. Il est évalué par la DEX (Wilson, 1996) (qui fait partie de la BADS) ou par le questionnaire du GREFEX.
Le cognitif est caractérisé par un déficit :
- d’initiation et d’inhibition de l’action,
- de division de l’attention et de la coordination entre 2 tâches,
- de la résolution de problèmes,
- de la mémoire épisodique.
Il est évalué par le TMT (Trail Making Test), la tour de Londres (Shallice, 1982) ou encore le RL/RI-16 (Grober et Buschke, 1987).
La Batterie Rapide d’Efficience Frontale (BREF) (Dubois et al, 2000) est un premier outil d’évaluation. En fonction du score, des tests spécifiques seront réalisés. Le score normal est de 18.
Les évaluations analytiques et écologiques présentent certaines limites. Les évaluations conventionnelles ne sont pas forcément prédictives du fonctionnement au quotidien. L’approche écologique comprend des tâches de commissions multiples, des tâches de scripts, d’organisation d’un voyage, d’une soirée, la Behavioural Assessment of the Dysexecutive Syndrome (BADS), etc.
Les tests neuropsychologiques analytiques sont structurés et fermés alors que les tests écologiques sont ouverts et non structurés.
L’avenir pourrait être la réalité virtuelle (Rose et al, 95, 99, 2005) avec notamment l’utilisation du supermarché numérique (Klinger, 2008).
Les ergothérapeutes de Lay Saint Christophe (54, Nancy) ont développé un livret d’exercices spécifiques pour rééduquer les patients dysexécutifs.
Références :
– Godefroy O, GEFREX. Syndromes frontaux et dysexécutifs. Revue Neurol ;2004 Oct,160(10):899-909. http://dx.doi.org/10.1016/S0035-3787(04)71071-1. Accès payant.
– Rose FD, Brooks BM, Rizzo AA. Virtual reality in brain damage rehabilitation: review. Cyberpsychol Behav. 2005 Jun;8(3):241-62. Accès gratuit.
– N Josman, E Klinger, R Kizony. Performance within the virtual action planning supermarket (VAP-S): an executive function profile of three different populations suffering from deficits in the central nervous system. Lien.
– Site internet du GREFEX.
– Une présentation réalisée par l’intervenante sur le sujet en 2008
Ressources attentionnelles, orientation et inhibition
Le choix des signaux visuels à traiter en priorité dépend de leur nature intrinsèque ou de leur importance pour les objectifs, les stratégies et les tâches en cours.
Michael et al. (2006, 2007) ont proposé un modèle hybride l’attention composé de 3 systèmes : computationnel, opérationnel (orientation et inhibition), directionnel (régulation des ressources attentionnels et génération des buts liés à la tâche).
L’équipe de Michael a comparé dans une étude transnosographique 3 pathologies que sont les traumatisés crâniens (TC), les hyperactifs adultes et les schizophrènes. Elles ont été choisies car elles affectent fréquemment les la disponibilité des ressources attentionnelles. Un groupe de sujets sains a également participé.
Les sujets devaient retrouver des carrés blancs dans un losange soit avec une distraction sonore, soit sans.
Lors d’une tâche sans distraction :
– Chez les patients TC, il y a une détérioration de l’orientation, de l’inhibition, de la régulation des ressources,
– chez l’hyperactif, c’est l’inhibition qui est touchée,
– chez le schizophrène, il y a une détérioration de la régulation des ressources.
Lors d’une tâche avec distraction sonore, pour les 3 pathologies, la gestion des ressources est touchée mais elle l’est de manière plus importante chez le schizophrène, moins importante chez le TC et bien moins importante chez l’hyperactif.
L’observation des scores déficitaires lors des tâches d’inhibition révèle-t-elle une atteinte de l’inhibition ou une atteinte de la régulation de l’inhibition par les ressources attentionnelles ?
Références :
– Michael G.A., Kleitz C., Sellal F., Hirsch E. & Marescaux C. (2001). Controlling attentional priority by preventing changes in oculomotor programs ; a job for the premotor cortex ? Neuropsychologia, 39, 1112-1120. Accès gratuit.
– Michael G.A., Garcia S., Fernandez D., Sellal F. & Boucart M. (2006). The ventral premotor cortex (vPM) and resistance to interference, Behavioral Neuroscience, 120, 447-462. Accès gratuit.
– Michael G.A., Lété B., Ducrot S. (sous presse). Trajectories of attentional development : An exploration with the Master Activation Map model. Developmental Psychology. Accès gratuit.
Conséquences fonctionnelles des troubles de la cognition spatiale
La localisation de la lésion cérébrale va déterminer l’aspect corporel ou extracorporel de la négligence (Committeri et al, 2007).
Les hémiplégiques gauches ont un moins bon pronostic fonctionnel (marche) que les hémiplégiques droits.
Il y a une corrélation entre la négligence et la capacité future de locomotion (Cassvan 1976).
Dans la négligence, le biais directionnel observé s’explique par le trouble la conscience de l’espace (Revol, 2009). Il va concerner l’écriture, la posture, l’écriture (dyslexie spatiale, Reinhart et al. 2010), ou encore la conduite au fauteuil (Jacquin-Courtois, 2008).
Les outils d’évaluation sont :
– Le Behavioural Inattention Test (BIT).
– L’évaluation semi-structurée de Zocolotti et Judka.
– L’échelle de Catherine Bergego. Elle est aussi utilisable dans la négligence droite (Azouvi et al, 2006). Elle est intégrée dans la Batterie d’Evaluation de la Négligence unilatérale (BEN).
Références :
– Vallar G. Extrapersonal Visual Unilateral Spatial Neglect and Its Neuroanatomy. NeuroImage, Volume 14, Number 1, July 2001 , pp. 52-58(7). http://dx.doi.org/10.1006/nimg.2001.0822. Accès payant.
– Committeri G, Pitzalis S, Galati G, Patria F, Pelle G, Sabatini U, Castriota-Scanderbeg A, Piccardi L, Guariglia C, Pizzamiglio L. Neural bases of personal and extrapersonal neglect in humans. Brain. 2007 Feb;130(Pt 2):431-41. Accès gratuit.
– Azouvi P, Bartolomeo P, Beis JM, Perennou D, Pradat-Diehl P, Rousseaux M. A battery of tests for the quantitative assessment of unilateral neglect. Restor Neurol Neurosci. 2006;24(4-6):273-85.Accès payant.
Troubles neuro-visuels après cécité cérébrale
En fonction de la localisation de lésion,
- Des troubles occipito-pariétaux peuvent être observés. Ils seront visuo-spatiaux et marqués par des troubles de la coordination visuo-motrice, de l’exploration visuelle, une simultagnosie, une négligence spatiale unilatérale.
- Des troubles occipito-temporaux peuvent aussi être observés. Ils seront marqués par une agnosie visuelle, une prosopagnosie, une alexie.
Les déficiences cognitives du syndrome cérébelleux: savoir les dépister et les intégrer dans le programme de rééducation
Il y a une dichotomie anatomique et fonctionnelle entre les fonctions sensori-motrices et cognitives (Stoodley et al, 2009) :
– Le lobe antérieur du cervelet serait plutôt dédié aux tâches motrices et somato-sensorielles,
– le lobe postérieur du cervelet serait plutôt dédié aux tâches cognitives.
Cliniquement, des déficiences des fonctions exécutives, de cognition spatiale, de langage ou un changement de personnalité peuvent être observés (Schmahmann, 1998).
Références :
– Stoodley CJ, Schmahmann JD. Functional topography in the human cerebellum: a meta-analysis of neuroimaging studies. Neuroimage. 2009 Jan 15;44(2):489-501. Accès payant.
– Schmahmann JD, Sherman JC. The Cerebellar Cognitive Affective Syndrome. Brain, 1998. 121:561-579. Accès gratuit.
