Les limites avancées à son utilisation sont organisationnelles (fonctionnement de la structure peu adapté), concernent aussi les ressources (humaines, matérielles) ainsi que le manque de connaissance et de formation [1]. Un autre élément, non cité dans cette enquête, pourrait être des résultats parfois décevants en pratique clinique vus les moyens engagés. Une application partielle de la technique pourrait expliquer cela, 33.1 % des interrogés utilisant la répétition de tâches (shaping) et seulement 2.7 % toutes les composantes de la technique 1[].
Une majorité des thérapeutes semble se focaliser sur la contrainte du bras sain [1], en négligeant les autres aspects de la technique.
Les questions que nous pouvons nous poser sont : "Est-ce que tous les composants de la technique sont importants pour produire cette amélioration ? Est-ce que la contrainte est l’élément essentiel ?"
Depuis le 1er essai clinique réalisé auprès de patients AVC en phase chronique en 1993 [2] et le 1er essai contrôlé randomisé (ECR) "EXCITE" évaluant la technique originale en 2006 [3], de nombreuses variantes dénommées mCIMT ont été évaluées. Des variantes n’incluant que la contrainte et dénommées "Forced Use Therapy" (Therapie forcée, FUT) ont même été testées.
Les différents types de CIMT sont décrits dans la Figure n°1.
Effets de la Forced Use Therapy
La fonction motrice, la force de préhension, l’indépendance dans la vie quotidienne ou la qualité de vie n’ont pas été étudiées.
Effets de la CIMT Modifiée
Dans la méta-analyse, les auteurs ont compilé toutes les mCIMT ensemble. Ces versions modifiées diffèrent cependant concernant :
- Le temps d’entraînement (30min à 6h / jour, 2 à 7 fois / semaine, durant 2 à 12 semaines)
- Le temps d’application de la contrainte
- La présence ou non de stratégies comportementales permettant d’améliorer la compliance
Comparée à une prise en charge classique, la CIMT modifiée a un effet immédiat faible à modéré (entre 0 et 0.8) sur
- Fonction motrice du membre supérieur parétique
- Spasticité (échelle modifiée d’Ashworth)
- Les activités du membre supérieur (Action Research Arm Test, Wolf Motor Function Test)
- La qualité et la quantité d’utilisation du membre supérieur rapportées par le patient (Motor Activity Log)
- Les activités de la vie quotidienne (Barthel, MIF, échelle modifiée de Rankin)
Aucun effet n’est démontré concernant la force de préhension, la sensibilité, la douleur ou la qualité de vie.
Les effets sont maintenus à long terme pour la fonction motrice, les activités du membre supérieur, l’utilisation du membre supérieur.
Une hétérogénéité des résultats a été mise en évidence, ainsi qu’un effet de la qualité de l’étude sur les effets concernant la fonction motrice et l’utilisation du membre supérieur.
Effets de la CIMT originale
Comparée à une prise en charge classique, la CIMT originale a un effet immédiat et maintenu à long terme (entre 0.2 et 0.8) sur :
- Les activités du membre supérieur
- La qualité et la quantité d’utilisation du membre supérieur rapportées par le patient
De plus, à long terme, l’effet devient significatif concernant la qualité de vie (liée à la fonction de la main) et les activités de la vie quotidienne.
Des différences entre CIMT originale et CIMT modifiée ?
Faut-il l’appliquer dans les 3 premiers mois ou après les 3 premiers mois post-AVC ?
Pour quels patients ?
Les auteurs de cette revue proposent de distinguer les patients :
- Avec une bonne fonction : au moins 20° d’extension active du poignet, 10° d’extension pour TOUTES les MP et les IP.
- Avec une faible fonction : au moins 10° d’extension active du poignet, 10° d’ABDuction ou d’extension du pouce, 10° d’extension de 2 autres doigts.
Synthèse (Figure n°2)
Commentaires Actukiné
Cette revue permet une synthèse intéressante et de conclure que la contrainte par une écharpe ou autre n’est pas l’élément essentiel de la technique. Il faudra déterminer dans le futur quelle est l’importance du contenu de l’entraînement moteur dans l’effet observé (simple répétition, basé sur l’apprentissage moteur, etc.), mais aussi quelle est l’importance des techniques comportementales (qui sont inclues si l’entraînement se base sur les principes de l’apprentissage moteur) ?
Par ailleurs, la question du choix de l’entraînement bi-manuel versus uni-manuel se pose aussi. Le bi-manuel pourrait être à privilégier avec utilisation complémentaire de l’uni-manuel [5,6].
Enfin, les barrières à l’utilisation de la technique existent en France et seraient à investiguer afin d’envisager des solutions permettant l’application de celle-ci en réadaptation neurologique.
Des modalités d’entraînement en groupe, en ateliers, dans un environnement enrichi en complément d’une modalité 1 thérapeute / 1 patient 2 à 4 x 30 min d’entraînement (kinésithérapie et ergothérapie) sont à évaluer par rapport à la modalité 1 thérapeute / 1 patient.
Référence de la revue systématique
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Références
[2] Taub E, Miller N, Novack T, et al. Technique to improve chronic motor defi cit after stroke. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74: 347–54.
[3] Wolf S, Winstein C, Miller J, et al. Eff ect of constraint-induced movement therapy on upper extremity function 3 to 9 months after stroke: the EXCITE randomized clinical trial. JAMA 2006; 296: 2095–104
[4] Dromerick A, Lang C, Birkenmeier R, et al. very early constraint-induced movement during stroke rehabilitation (VECTORS): a single-center RCT. Neurology 2009; 73: 195–201.
[5] Brunner I, Skouen J, Strand L. Is modified constraint-induced movement therapy more eff ective than bimanual training in improving arm motor function in the subacute phase post stroke? A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2012; 26: 1078–86.
[6] van Delden A, Peper C, Nienhuys K, Zijp N, Beek P, Kwakkel G. Unilateral versus bilateral upper limb training after stroke: the Upper Limb Training After Stroke Clinical trial. Stroke 2013;44: 2613–16.
