La contrainte induite du membre inférieur apres AVC

La contrainte induite du membre supérieur développée dans les années 90 par Taub et al. (1) fait maintenant partie intégrale du paysage de la rééducation du membre supérieur du patient hémiparétique. Cette technique consistant à bloquer le membre supérieur sain afin de stimuler au maximum l’utilisation du membre supérieur parétique semble avoir fait ses preuves (2) même si des études doivent encore nous informer de la posologie d’utilisation idéale ainsi que des effets indésirables à surveiller.
Ces principes semblent évident à comprendre et à mettre en place pour le membre supérieur mais sont-ils extrapolables au membre inférieur et comment ?

La première étude (3) à avoir étudié l’intérêt d’une contrainte induite sur le membre inférieur est une série de cas ayant utilisé des attelles limitant les mouvements du genou du coté sain, les sujets étaient ainsi invités à réaliser 6 heures d’exercices par jour avec cette attelle, même si les résultats semblent intéressant, l’absence de groupe contrôle ne nous permet pas de connaître l’impact du port de cette attelle par rapport à l’intensité des exercices.

La deuxième étude (4) est elle aussi une série de cas, mais cette fois-ci la contrainte était appliquée par l’intermédiaire d’un poids lestant le coté sain lors d’une session de marche à vitesse confortable sur tapis roulant. L’étude semble suggéré une amélioration de la vitesse de marche, longueur du pas, cadence et mise en charge sur le coté parétique. Les améliorations semblent perdurer 20 min après l’ablation du poids. La aussi l’absence de groupe contrôle empêche toute utilisation clinique pour le moment.

La troisième étude (5) est un essai contrôlé randomisé à 4 bras (tapis de marche ou sol et pour chacune des 2 conditions avec ou sans contrainte). La contrainte était la aussi un poids lestant le coté sain et chaque sujet n’a réalisé qu’une session d’entrainement comme dans l’étude précédente. Cette fois-ci l’étude ne met pas en évidence de différence entre les groupes.

La dernière étude en date (6) a elle étudié la contrainte sur un dispositif électromécanique (lokomat®) grâce à un essai clinique randomisé comprenant 2 groupes. Un groupe contrôle réalisant une session de lokomat classique et un groupe expérimental réalisant une session de lokomat avec des réglages limitant les amplitudes du coté non parétique et augmentant les amplitudes du coté parétique, induisant ainsi une asymétrie la plus importante possible. L’étude semble suggérer une amélioration de la flexion du genou parétique plus importante dans le groupe expérimental.

Pour résumé, il existe différentes manières de réaliser une contrainte induite du membre inférieur.
Une contrainte dite « positive » nécessitant un dispositif robotique, même si le travail pourrait être réalisé manuellement, cela demanderait beaucoup de ressources humaines.
Une contrainte dite « négative » consistant à freiner l’utilisation du membre non parétique et pouvant être réalisé à l’aide d’une orthèse limitant l’amplitude ou bien d’un poids placé à la cheville.
Cependant les données positives sont relativement faibles pour soutenir l’utilisation de cette technique. Un seul essai clinique randomisé en faveur de la contrainte induite et cette dernière utilise un dispositif relativement cher pour les bénéfices actuellement démontrés.
Enfin de même que pour le membre supérieur on pourrait se demander ce qui est efficace (si efficacité il y a) entre la contrainte et la stimulation intensive …
Affaire à suivre …

1. Taub E, Uswatte G, Pidikiti R. Constraint-Induced Movement Therapy: a new family of techniques with broad application to physical rehabilitation–a clinical review. J Rehabil Res Dev;36(3):237–51.
Lien pubmed
2. Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke patients ( Review ). Cochrane database Syst Rev. 2009;(4).
3. Marklund I, Klässbo M. Effects of lower limb intensive mass practice in poststroke patients: single-subject experimental design with long-term follow-up. Clin Rehabil [Internet]. 2006 Jul;20(7):568–76.
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4. Regnaux JP, Pradon D, Roche N, Robertson J, Bussel B, Dobkin B. Effects of loading the unaffected limb for one session of locomotor training on laboratory measures of gait in stroke. Clin Biomech (Bristol, Avon) 2008 Jul;23(6):762–8.
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5. Bonnyaud C, Pradon D, Zory R, Bensmail D, Vuillerme N, Roche N. Does a single gait training session performed either overground or on a treadmill induce specific short-term effects on gait parameters in patients with hemiparesis? A randomized controlled study. Top Stroke Rehabil ;20(6):509–18.
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6. Bonnyaud C, Zory R, Boudarham J, Pradon D, Bensmail D, Roche N. Effect of a robotic restraint gait training versus robotic conventional gait training on gait parameters in stroke patients. Exp brain Res ;232(1):31–42.
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