Exercices du plancher pelvien ou stimulation du nerf tibial postérieur chez les patients avec une Sclérose en Plaques et présentant des troubles urinaires ?

Nous avions traité en mai 2015 une revue systématique réalisée aussi par Laurent Gaspard et al. Celle-ci faisait la synthèse des essais contrôlés randomisés évaluant les effets de la kinésithérapie pelvi-périnéale chez le patient S.E.P. Elle mettait en évidence une efficacité de la kinésithérapie pelvi-périnéale chez les patients S.E.P. avec une atteinte modérée et des troubles urinaires.

La stimulation du nerf tibial postérieur (SNTP) est une technique de stimulation qui a été évaluée par aucun essai contrôlé randomisé (ECR).

L’objectif de cet ECR était de comparer l’effet des exercices du plancher pelvien (EPP) avec SNTP pour le traitement des troubles du bas appareil urinaire chez des patients S.E.P.

Hypothèses :
1) Les EPP sont plus efficaces que la SNTP après la fin du traitement
2) Les EPP sont plus efficaces que la SNTP lors du suivi à 6 mois

Essai contrôlé randomisé
Patients : SEP, E.D.S.S < 7, capable de suivre la rééducation, avec des troubles du bas appareil urinaire (symptômes de la phase de remplissage et/ou symptômes de la phase mictionnelle)
Intervention :
Groupe 1 : 9 séances de kinésithérapie de 30min comprenant des exercices du plancher pelvien avec biofeedback. Le programme détaillé est présenté dans l’article.
Groupe 2 : 9 séances de kinésithérapie de 30min comprenant une stimulation du nerf tibial postérieur (SNTP) (impulsion de 220 µ s et fréquence de 10 Hz)
Critères de jugement :
Pour les fonctions organiques d’après la C.I.F. : Questionnaire "Urinary Symptom Profile", Catalogue Mictionnel niveau 3
Pour les structures anatomiques : manométrie anale.
Pour les activités, la participation et la qualité de vie : Questionnaire "SF-Qualiveen", satisfaction subjective

6/10. Randomisation : Oui; Assignation secrète : Non; Groupes similaires au début de l’étude : Oui; Sujets en aveugle : Non; Thérapeutes en aveugle : Non ; Evaluateurs en aveugle : Non; Suivi adéquat : Non; Analyse en intention de traiter : Oui; Comparaison inter-groupes : Oui; Estimation des effets et de leur variabilité : Oui.

31 patients inclus.
Score E.D.S.S médian de 3.
Pas de différence significative entre les 2 groupes concernant la qualité de vie, la fréquence des urgences mictionnelles.
Différence significative en faveur du groupe EPP pour le score "Qualiveen Craintes" à la fin du traitement.

Amélioration dans les 2 groupes du score "Qualiveen total", du score "hyperactivité vésicale" à la fin du traitement et à 6 mois.
Diminution dans les 2 groupes de la fréquence des urgences mictionnelles à la fin du traitement et à 6 mois.
A la fin du traitement, les EPP ont amélioré significativement le contrôle périnéal et l’endurance périnéale, certains sujets ont réussi à uriner sans en avoir le besoin. La SNTP a amélioré l’endurance vésicale d’un seul sujet.

"Les exercices du plancher pelvien ainsi que la stimulation transcutanée du nerf tibial postérieur amélioraient identiquement les symptômes liés à l’urgenturie chez des patients atteints modérément de la sclérose en plaques."

Les résultats sont-ils valides ?

C’est un essai contrôlé randomisé de qualité moyenne, avec une analyse en intention de traiter citée par les auteurs et non prise en compte par PEDro. Cependant, la méthode de remplacement des données manquantes n’est pas précisée, ce qui pose la question d’un biais d’attrition.
Une des limites majeures de cette étude est l’absence d’évaluation en aveugle entraînant un biais de détection important.
La taille de l’échantillon (30 sujets) a été calculée pour mettre en évidence une différence intra-groupe concernant le questionnaire "SF-Qualiveen". Il aurait fallu 302 sujets pour détecter une différence inter-groupe selon les auteurs. Il y a donc un manque de puissance de cette étude avec un risque de ne pas mettre en évidence une différence alors qu’elle existe.
Il n’y a pas eu de correction du seuil de significativité du p (< à 0,05) alors que les comparaisons sont multiples.
En résumé, la validité des résultats est faible d’autant plus que pour les calculs intra-groupes, les données ne sont pas disponibles dans l’article.

Quels sont les résultats ?

Le questionnaire Qualiveen est valide chez les patients SEP. Les données d’interprétation ne sont pas connues. Malgré le manque de puissance, la différence statistiquement significative en faveur des EPP concernant le score "Qualiveen craintes" est un premier argument en faveur des EPP.

Puis-je appliquer cela à mes patients ?

Même si cette étude apporte certains éléments concernant la supériorité des EPP par rapport à la SNTP, on ne peut affirmer que les EPP sont supérieurs à la SNTP pour améliorer les troubles du bas appareil urinaire et la qualité de vie des patients SEP. Il faudra une nouvelle étude de meilleure qualité.
Une question future à se poser sera l’intérêt de coupler EPP et SNTP pour améliorer ces troubles urinaires et la qualité de vie.

Gaspard L, Tombal B, Opsomer RJ, Castille Y, Van Pesch V, Detrembleur C. [Physiotherapy and neurogenic lower urinary tract dysfunction in multiple sclerosis patients: a randomized controlled trial. Prog Urol. 2014 Sep;24(11):697-707. (Article in French)