Effet d
L’usage ou l’intégration des connaissances provenant d’essais cliniques avec une méthodologie robuste est souvent remis en cause par les acteurs de nos professions, dont les interventions sont définies désormais comme complexes. Plusieurs composantes peuvent agir indépendamment ou ensemble pour contribuer à l’effet de ces interventions (Craig et coll., 2008). Il devient alors très difficile de déterminer et d’isoler les composantes qui sont actives des autres. Par exemple, la dose d’un traitement, le contenu d’une intervention, l’expertise du thérapeute ou la relation entre le thérapeute et le patient sont des composantes de l’effet d’une intervention thérapeutique proposée par les physiothérapeutes. Quelles sont les composantes qui contribuent aux effets d’un traitement ?

La communication et l’attitude du thérapeute peuvent influencer les résultats d’une intervention. Plusieurs études l’ont déjà démontrée comme celle de Thomas, publiée dans le BMJ en 1987. L’auteur montre qu’il existe une différence de satisfaction, au bout de 2 semaines, des patients selon qu’une consultation de médecine ait été menée de manière positive ou négative. La prescription d’un traitement effectif ou placebo ne modifiait pas significativement la satisfaction des patients. Dans chaque type d’intervention, la patient peut bénéficier d’effets non spécifiques (Kleijnen et coll., 1994) comme ici où avec l’attitude du thérapeute qui a un impact à court terme sur la perception de l’efficacité du traitement, indépendamment de la nature de ce traitement . Plus récemment, une étude a été réalisée par Suarez-Almazor et coll., pour évaluer les effets de la communication sur l’effet d’un traitement d’acupuncture avec placebo dans l’arthrose du genou. Tout comme Thomas, les auteurs n’ont pas observé de différence à 3 mois entre le traitement d’acupuncture et son placebo par contre des effets sur la douleur et la satisfaction ont été enregistrés en fonction du style de communication adopté par le thérapeute.

Ces études nous informent sur plusieurs points :
– la rééducation est décidément une intervention difficile à évaluer.
– il est nécessaire de réaliser des essais pour identifier les composantes actives d’une intervention. Comparer une intervention à une autre est nécessaire, mais pas suffisant, il est important de prendre en compte d’autres facteurs que la simple différence entre programmes. Cette différence n’est parfois pas marquée (voir note Actukine, LEAPS study, 20/06/2011)
– Il est indispensable de standardiser la procédure de délivrance de l’intervention et de minimiser au maximum les différences entre les thérapeutes. Elles peuvent agir sur la perception du traitement par le patient. Ce point est particulièrement délicat dans les interventions où le double aveugle n’est pas possible c’est-à-dire la grande majorité de nos techniques.
– Il faut distinguer les effets non spécifiques des effets spécifiques des interventions: l’effet que nous percevons de nos traitements n’est pas forcément attribuable à des principes actifs (renforcement musculaire, coordination motrice, mobilisation, manipulation, etc.), mais également à des facteurs non spécifiques comme la conviction, la croyance, l’optimisme que nous laissons transparaitre. Certains patients peuvent posséder une sensibilité plus élevée à ce type de facteurs et augmenter leurs interactions avec les traitements.

Références
Craig P, Dieppe P, Macintyre S, Michie S, Nazareth I, Petticrew M; Medical Research Council Guidance. Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council guidance. BMJ. 2008 Sep 29;337:a1655. doi: 10.1136/bmj.a1655. PubMed PMID: 18824488. Résumé Pubmed

Thomas KB. General practice consultations: is there any point in being positive? Br Med J (Clin Res Ed). 1987 May 9;294(6581):1200-2. PubMed PMID: 3109581 .Résumé Pubmed

Kleijnen J, de Craen AJ, van Everdingen J, Krol L. Placebo effect in double-blind clinical trials: a review of interactions with medications. Lancet. 1994 Nov 12;344(8933):1347-9. Review. PubMed PMID: 7968033.Résumé Pubmed

Suarez-Almazor ME, Looney C, Liu Y, Cox V, Pietz K, Marcus DM, Street RL Jr. A randomized controlled trial of acupuncture for osteoarthritis of the knee: effects of patient-provider communication. Arthritis Care Res (Hoboken). 2010 Sep;62(9):1229-36. PubMed PMID: 20506122. Résumé Pubmed