Diagnostic d’exclusion d’un hématome sous dural lors d’un épisode aigu de céphalée

La réponse existe au travers d’une nouvelle règle d’Ottawa, la OSHR pour Ottawa Subarachnoidal Hemorrhage Rule. Dans la langue de Molière, cela donne : règle d’Ottawa pour les Hémorragies Sous-arachnoïdienne (HS). Dans sa version bêta 3 de la classification des maux de tête, la IHS (International Headache Society) précise que l’HS est un diagnostic d’exclusion à faire dans plusieurs cas de maux de tête primaires principalement si l’épisode est foudroyant et en lien avec une activité physique (Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013). En effet le mal de tête est souvent le premier symptôme d’une HS, mais c’est aussi un symptôme très fréquent et il faut donc savoir faire le tri.

A cette fin, la règle de décision clinique proposée est (Perry JJ et al., 2013):
– Inclusion : toute individu âgé de plus de 15 ans se présentant avec un récent et sévère mal de tête non traumatique et qui a atteint l’intensité maximale dans l’heure.
– Exclusion : tout patient porteur de déficits neurologiques nouveaux, antécédents d’anévrisme, d’hémorragie sous arachnoïdienne, de tumeur cérébrale, d’histoire de céphalées récurrentes (3 épisodes identiques en intensité et caractéristiques sur une période de plus de 6 mois)
– Faire des investigations en cas de présence d’au moins un des facteurs suivants :
Age ≥ 40 ans
Douleur ou raideur du cou
Témoin d’une perte de conscience
Début lors d’un effort
Céphalée en coup de tonnerre (apparition en une seconde)
Limitation de la flexion cervicale à l’examen

Les qualités métrologiques de cette règle ont été évaluées dans cette étude : il a été retrouvé une sensibilité de 100.0 (97.2-100.0) et une spécificité de 15.3 (13.8-16.9). La conception de l’étude n’a pas permis de vérifier l’accord inter-observateur ce qui constitue une faiblesse notable (Specogna AV, 2014) mais qui pour ces auteurs n’invalide pas leur proposition. En effet, la nouvelle règle repose sur une ancienne qu’ils ont testé avec un coefficient de kappa de 0.86 (95% CI, 0.70-1.0) et les éléments ajoutés possèdent des niveaux suffisants selon les auteurs pour la création d’une règle de décision (Perry JJ et al., 2014) : à savoir, respectivement, pour la nature foudroyante de la douleur et pour la flexion cervicale limitée des coefficients de kappa de 0.49 et 0.44.

Pour rappel, les facteurs de risque de cette pathologie sont le tabagisme ou des antécédents de tabagisme par rapport au fait de n’avoir jamais fumé, l’abus d’alcool (définit comme plus de 150g par semaine, soit 3,75 litres de bière à 5°) et l’hypertension. Ces facteurs sont en général plus péjoratifs pour les femmes (Feigin et al., 2005)

Feigin, V.L., Rinkel, G.J.E., Lawes, C.M.M., Algra, A., Bennett, D.A., Gijn, J. van, Anderson, C.S., 2005. Risk Factors for Subarachnoid Hemorrhage An Updated Systematic Review of Epidemiological Studies. Stroke 36, 2773–2780. doi:10.1161/01.STR.0000190838.02954.e8

Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS), 2013. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta version). Cephalalgia 33, 629–808. doi:10.1177/0333102413485658

Perry JJ, Sivilotti MA, Stiell IG, 2014. Subarachnoid hemorrhage diagnosis—reply. JAMA 311, 201–202. doi:10.1001/jama.2013.284327

Perry JJ, Stiell IG, Sivilotti MA, et al, 2013. CLinical decision rules to rule out subarachnoid hemorrhage for acute headache. JAMA 310, 1248–1255. doi:10.1001/jama.2013.278018

Specogna AV, 2014. Subarachnoid hemorrhage diagnosis. JAMA 311, 201–201. doi:10.1001/jama.2013.284318