Surface stable ou instable pour améliorer l’équilibre et la marche chez le patient A.V.C ?

La rééducation du tronc peut comprendre des exercices de stabilité (gainage), des exercices de coordination en position assise, des exercices de transferts d’appui, etc. Elle semble avoir des effets positifs chez le patient A.V.C. pour améliorer les performances du tronc, l’équilibre debout et la marche [1,2,3,4].
L’utilisation de surfaces instables augmente l’activation musculaire lors des exercices du tronc [5]. L’objectif de cette revue était d’évalué les effets des surfaces instables vs stables lors de la rééducation du tronc sur l’équilibre statique et dynamique.

Revue systématique de la littérature. Le protocole a été publié au préalable sur PROSPERO.
Extraction des données par 2 personnes indépendantes, consensus avec un 3ème évaluateur en cas de désaccord.
Seuls les essais contrôlés randomisés ont été inclus (ECR). L’évaluation de la qualité des études a été faite par l’échelle PEDro.
Patients : 18 ans ou plus, 1er diagnostic AVC ischémique ou hémorragique
Intervention : exercices du tronc sur surfaces instables
Comparaison : exercices du tronc sur surfaces stables
Critères de jugement :
– équilibre assis statique et dynamique (capacité à se pencher, réalisation de mouvements sélectifs/fonctionnels, déplacement du centre de pression en position assise),
– équilibre debout statique et dynamique (déplacements du centre de pression, tests cliniques évaluant la capacité à tenir debout malgré des perturbations internes/externes)
– marche : distance, temps réalisé pour certaines tâches (Timed Up an Go par exemple)

7 essais contrôlés randomisés ont été inclus dans cette revue systématique.

Quelles sont les traitements comparés ?
5 études ont évalué les effets d’un programme d’exercices additionnels du tronc sur surfaces instables vs stables.
Les 2 autres études ont évalué les effets d’un programme d’entrainement de l’équilibre assis basé des exercices de transferts de poids.

Quelle est la qualité des études incluses ?
Score PEDro variant entre 4 et 8/10. 5 études avec un score de 4, 1 avec un score de 5, 1 avec un score de 8.

Quels sont les effets rapportés ?
4 études ont évalué les effets sur l’équilibre assis. La synthèse statistique rapporte un effet statistiquement significatif en faveur de l’entrainement du tronc sur surface instable (swiss ball, coussin air, coussin mousse) mais avec une hétérogénéité importante (I² = 63%)
6 études ont évalué les effets sur l’équilibre debout. La synthèse statistique ne rapporte pas d’effet statistiquement significatif en faveur de l’entrainement du tronc sur surface instable mais là aussi avec une hétérogénéité importante (I² = 91 %).
3 études ont évalué les effets sur la marche. La synthèse statistique rapporte un effet statistiquement significatif en faveur de l’entrainement du tronc sur surface instable sans hétérogénéité (I² = 0 %)

Il y a des preuves qui montrant que l’entrainement du tronc sur surface instable est plus efficace que l’entrainement sur surface stable pour améliorer l’équilibre assis et la marche. Malgré des résultats qui semblent positifs, aucune conclusion ne peut être faite concernant l’équilibre debout. Nous recommandons aux kinésithérapeutes d’incorporer des exercices sur surface instable dans le traitement conventionnel. Une utilisation précoce en rééducation pourrait être plus bénéfique.
Vu le risque de biais élevé, d’autres études sont nécessaires.

Faible qualité méthodologique des études

La qualité de la revue évaluée par la grille AMSTAR est moyenne avec un score de 7/11. Le risque principal de cette revue est le biais de publication, aucune recherche dans la littérature grise n’ayant été à priori effectuée.
Il n’y a pas de liste des études exclues, toujours intéressante pour aller voir les protocoles et par souci de transparence.

Les conclusions des auteurs sont très affirmatives vue la qualité des études et surtout le risque de mettre en évidence un effet alors qu’il n’y en a peut-être pas.

Il n’y a pas eu de comparaison entre les modalités d’entrainement sur surface instable. Parmi toutes les études incluses, 2 ont évalué l’utilisation d’un entrainement sur sangle (type TRX ou strap training de Decathlon, sling exercise en anglais) sans montrer de résultat significatif en faveur de l’entrainement sur sangle.

Nous vous avions parlé il y a un an d’une étude, évaluant un programme graduel d’entrainement du tronc débutant sur plan stable et se poursuivant sur plan instable avec un effet cliniquement significatif.

Un programme ciblé, personnalisé serait probablement plus intéressant car la capacité à tenir en équilibre assis sous-tend un certain nombre de choses : ajustement postural anticipatoire (tenir une posture pour faire quelque chose ou en réaction à un stimulus externe attendu), ajustement postural réactionnel (tenir une posture en réaction à une stimulus externe inattendu), contraintes biomécaniques (par exemple force musculaire)), orientation sensorielle (par exemple tenir les yeux fermés), stabilité lors de la marche, limites de stabilité. L’utilisation d’une surface instable ne va pas cibler tous les mécanismes permettant de tenir cet équilibre [6].

Van Criekinge T, Saeys W, Vereeck L, De Hertogh W, Truijen S. Are unstable support surfaces superior to stable support surfaces during trunk rehabilitation after stroke? A systematic review. Disabil Rehabil. 2017 May 9:1-8.

[1] Saeys W, Vereeck L, Truijen S, et al. Randomized controlled trial of truncal exercises early after stroke to improve balance and mobility. Neurorehab Neural Repair. 2012;26:231–238.
[2] Verheyden G, Vereeck L, Truijen S, et al. Additional exercises improve trunk performance after stroke: a pilot randomized controlled trial. Neurorehabil Neural Repair. 2009;23:281–286.
[3] Cabanas-Valdes R, Bagur-Calafat C, Girabent-Farres M, et al. The effect of additional core stability exercises on improving dynamic sitting balance and trunk control for subacute stroke patients: a randomized controlled trial. Clin Rehabil. 2015;30:1024–1033.
[4] Jung K, Kim Y, Chung Y, et al. Weight-shift training improves trunk control, proprioception, and balance in
patients with chronic hemiparetic stroke. Tohoku J Exp Med. 2014;232:195–199.
[5] Vera-Garcia FJ, Grenier SG, McGill SM. Abdominal muscle response during curl-ups on both stable and labile surfaces. Phys Ther. 2000;80:564–569.
[6] Horak FB1, Wrisley DM, Frank J. The Balance Evaluation Systems Test (BESTest) to differentiate balance deficits. Phys Ther. 2009 May;89(5):484-98.