Prise en charge du fléau cervical: le modèle actuel en péril?

Dans 40 à 60% des cas les symptômes associés aux fléaux cervicaux aigus deviennent chroniques. Il n’y a actuellement aucun traitement de choix ayant vraiment prouvé son efficacité pour diminuer le taux de chronicité.

Des preuves existent en faveur de la physiothérapie mais cela reste très modeste.
L’hypothèse pour expliquer cela est que les traitements ne sont pas assez individualisés.
Le fléau cervical est un problème hétérogène que nous traitons de manière trop homogène. Un traitement multidisciplinaire devrait être, en théorie, capable de traiter chaque composante du problème du patient.
C’est ce qu’a essayé de démontrer un essai randomisé contrôlé mené par l’équipe du Professeur Gwen Jull et paru dans la revue Pain, et à la méthodologie plutôt robuste.

101 patients avec fléau cervical aigu de moins de 4 semaines ont été répartis en un groupe « traitement multidisciplinaire »(n=49) et un groupe « prise en charge habituelle ».
En fonction de chaque situation, les patients du groupe multidisciplinaire pouvaient recevoir un traitement pharmaceutique, de la physiothérapie multimodal, et un traitement psychologique (stress post-traumatique).
La période de traitement était de 10 semaines et le suivi se faisait à 11 semaines, 6 et 12 mois avec comme critères de jugement principaux le niveau de douleur et l’incapacité (NDI: Neck Disability Index).

Les résultats montrent qu’il n’y a aucune différence entre les 2 groupes…

Ceci est assez décevant mais essayons de nous rassurer en identifiant quelques biais méthodologiques à cet essai:

-les participants du groupe multidisciplinaire ont subi énormément de tests et de mesures et ont eu un traitement assez « lourd » où ils ont pu avoir à faire à un médecin, psychologue et physiothérapeute. Ceci peut avoir pour conséquence d’hyper-médicaliser la situation du participant, grosso modo d’induire inconsciemment du catastrophisme. Pourquoi pas un traitement ciblé mais plus minimaliste?

-les patients du groupe contrôle ont été libre de choisir leurs professionnels de santé. Ils ont ainsi cherché différents types de traitement dont certains auprès de physiothérapeutes et de psychologues, se rapprochant ainsi, mais dans une moindre mesure, de ce qui s’est fait dans le groupe traitement multidisciplinaire. La taille de l’effet de l’essai a donc pu être minimisée.

-Les niveaux de douleur et d’incapacité initiaux sont 2 facteurs fortement corrélé au fait de guérir ou de basculer dans la chronicité. Il y avait au départ 55% des participants qui avaient un NDI supérieur à 30% contre 46% dans le groupe contrôle. Cette différence est cependant non-significative.

En cherchant un peu, on pourrait encore trouver à redire.
Mais se pose donc au final la question: doit-on changer profondément notre manière de prendre en charge les patients victimes de fléau cervical ou doit-on persévérer dans le traitement multi-modal en individualisant encore plus le traitement en fonction des indicateurs pronostics de guérison?
Les partisans du changement en discutent ici sur le blog Body in Mind.

Résumé de l’article disponible en ligne

Référence
Jull G, Kenardy J, Hendrikz J, Cohen M, Sterling M. Management of acute whiplash: A randomized controlled trial of multidisciplinary stratified treatments. Pain. 2013 Sep;154(9):1798-806.

En attendant, vos patients cervicalgiques suite à un fléau cervical viennent toujours vous voir. Voici donc un livret éducatif pouvant aider vos patients (créé par Gwen Jull et Michelle Sterling).