De nombreux travaux (McGlynn et coll., 2003, Holden et coll., 2008 ) montrent l’existence d’une grande disparité entre les pratiques et l’application des traitements ou des tests préconisés par les recommandations cliniques (clinical guidelines – voir fichier en pièce jointe) indiquant que les traitements préconisés ne sont pas mis en œuvre fréquemment dans la pratique clinique médicale en général et en physiothérapie en particulier (Winkels et coll., 2005).
Question
Bien que les recommandations cliniques soient exposées (Westfall et coll., 2007) à différentes critiques (coût, opinion d’experts, manque de transparence, efficacité), des travaux ont montré que la délivrance de soins basés sur les recommandations cliniques permet d’améliorer la santé des patients (Fritz et coll., 2007; Grimshaw et Russel., 1993). Qu’en est-il des interventions des physiothérapeutes?
Résumé de l’étude
Objective: Hubbard et coll ont publié récemment une étude dont l’objectif est d’évaluer la relation entre la mise en oeuvre de traitements de rééducation basés sur les recommandations cliniques et la récupération fonctionnelle d’une cohorte de patients hémiplégiques qui reçoivent ces soins dans des centres de rééducation australiens.
Méthode: Une enquête a été menée auprès de centres de rééducation en Australie. Les critères d’évaluation sélectionnés étaient : le taux de retour à domicile ou une augmentation du score d’au moins 22 points sur l’échelle d’indépendance motrice fonctionnelle (MIF). Au total
Analyse: Un modèle de régression logistique a été utilisé pour déterminer les facteurs qui pouvaient influencer les changements des critères de jugement. Parmi ces facteurs, on trouvait l’adhérence aux recommandations cliniques, mais également l’âge, le sexe des patients ou encore un score de gravité de la pathologie.
Résultats: 68 centres publics (sur 108 ) incluant 2119 patients avec un AVC qui étaient hospitalisés entre 2007 et 2008 ont participé à cette enquête rétrospective . La durée moyenne de séjour des patients était de 26 jours (intervalle inter quantile [14-44]), avec un score moyen de MIF à l’admission de 75. le taux de patients qui recevaient des soins de rééducation basés sur les recommandations cliniques variait considérablement de 13 % à 94 % en fonction du type d’interventions. Par exemple, pour la prise en charge de la subluxation de l’épaule/ la douleur, 56 % des patients ont reçu des soins qui étaient en accord avec ceux préconisés par les recommandations cliniques. Les résultats de cette étude de cohorte montraient qu’il existait une association entre l’amélioration des patients, mesurée par le taux de retour à domicile ou l’amélioration du score de MIF, et délivrer des soins qui suivent les recommandations cliniques dans plusieurs domaines comme l’équilibre, les activités fonctionnelles, le membre supérieur, l’éducation thérapeutique. D’autres au contraire ne semblent pas modifiés comme le niveau du tonus musculaire, les déficits sentivo-moteurs, la capacité à marcher indépendamment ou la communication. Ce travail confirme également l’association entre des facteurs comme l’âge, la gravité de la lésion, l’équilibre ou des troubles artério-veineux et le retour à domicile du patient. Il semblerait que ce soit surtout les capacités fonctionnelles des patients qui soient améliorées et non la récupération des déficits anatomo-physiologiques provoqués par la lésion cérébrale.
Commentaires actukiné
Plusieurs points méthodologiques peuvent limiter la validité des résultats de cette étude comme le caractère rétrospectif de l’analyse ou l’absence d’information sur les caractéristiques des patients entre ceux qui ont reçu les traitements basés sur les recommandations et ceux qui ne les ont pas reçus (en bref, sont-ils comparables ?). C’est surtout la méthode de comparaison utilisée par les auteurs qui suscite des interrogations, car l’analyse des différents facteurs (voir tableau 2 de l’article) qui pouvaient influencer les critères d’évaluation (retour à domicile, variation du score de MIF) a été uniquement conduite parmi ceux qui avaient reçu un traitement basé sur les recommandations cliniques. Il ne s’agissait pas d’une comparaison entre ceux qui avaient reçu et ceux qui n’avaient pas reçu les traitements recommandés. L’analyse des auteurs ne permet donc pas d’associer à la prise ou non d’un traitement recommandé les modifications des critères de jugement qui était l’objectif principal de l’article.
D’un point de vue général, ce travail qui porte sur un grand nombre de centres de rééducation australiens (68) a le mérite de poser la question de la mise en œuvre des pratiques recommandées et de la variabilité des pratiques thérapeutiques. Il existe de nombreuses publications internationales qui rassemblent et synthétisent les informations pour de nombreuses pathologies et dans des domaines très variés du soin . Peut-on continuer à les ignorer et à délivrer des interventions qui n’auront fait l’objet d’aucune d’étude scientifique ? Enfin, on peut aussi s’interroger sur les pratiques dans les centres privés dont seulement 1% participait à l’enquête. Ne serait-ce pas l’affaire de tous ?
Références bibliographiques
Fritz JM, Cleland JA, Brennan GP. Does adherence to the guideline recommendation for active treatments improve the quality of care for patients with acute low back pain delivered by physical therapists? Med Care. 2007 Oct;45(10):973-80.
Grimshaw JM, Russell IT. Effect of clinical guidelines on medical practice: a systematic review of rigorous evaluations. Lancet. 1993 Nov 27;342(8883):1317-22.
Hubbard IJ, Harris D, Kilkenny MF, Faux SG, Pollack MR, Cadilhac DA. Adherence to Clinical Guidelines Improves Patient Outcomes in Australian Audit of Stroke Rehabilitation Practice. Arch Phys Med Rehabil. 2012 Apr 3.
Holden MA, Nicholls EE, Hay EM, Foster NE. Physical therapists’ use of therapeutic exercise for patients with clinical knee osteoarthritis in the United kingdom: in line with current recommendations? Phys Ther. 2008 Oct;88(10):1109-21.
McGlynn EA, Asch SM, Adams J, Keesey J, Hicks J, DeCristofaro, et al. The quality of health care delivered to adults in the United States. N Engl J Med 2003;348(26):2635-45
Winkels IC, van den Ende CH, van den Bosch W, Dekker J, Wimmers RH. Physiotherapy management of low back pain: does practice match the Dutch guidelines? Aust J Physiother. 2005;51(1):35-41.
Westfall JM, Mold J, Fagnan L. Practice-based research–"Blue Highways" on the NIH roadmap. JAMA. 2007 Jan 24;297(4):403-6.
