Entraînement électromécanique à la marche après un accident vasculaire cérébral : Gait trainer ou Lokomat ?

La précédente revue Cochrane avait mise en évidence l’efficacité des systèmes électromécaniques couplés à la kinésithérapie pour améliorer significativement la récupération d’une marche indépendante chez des patients AVC ne pouvant marcher indépendamment.
Aucune étude n’a cependant cherché à comparer les effecteurs distaux aux exosquelettes.
Le but de cette étude est donc de comparer les effets des effecteurs distaux et des exosquelettes utilisés pour l’entraînement de la marche après AVC.

La recherche bibliographique s’est effectuée sur les bases de données suivantes : Cochrane Stroke Group Trials Register, CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED, SPORTDiscus, PEDro, COMPENDEX and INSPEC. Les essais non publiés, les communications lors de congrès ont été recherchés.
La recherche s’est achevée en mars 2011.

Les critères d’inclusion sont :

• Personne de plus de 18 ans avec un AVC,

• tous les essais contrôlés randomisés évaluant un dispositif électromécanique ou robotique d’aide à la marche couplé et/ou comparé à un traitement de kinésithérapie chez des patients AVC,

• toutes les études évaluant les systèmes électromécaniques couplés à une stimulation électrique fonctionnelle (SEF).

Le critère de jugement principal est à la capacité à marcher indépendamment à la fin de l’étude. Elle est mesurée à l’aide la Functional Ambulation Classification (FAC). Un score de 4 ou 5 sur cette échelle indique une marche indépendante.
En cas d’absence d’évaluation par cette échelle, d’autres ont été utilisées comme l’index de Barthel, la MIF ou encore le Rivermead Mobility Index.

2 auteurs indépendants ont recherché les articles.

18 essais incluant 885 patients ont été inclus (cf. flow chart de l’article).
10 essais ont évalué le Lokomat, 7 essais le Gait Trainer et 1 essai l’AutoAmbulator (exosquelette).
Sur la totalité des patients inclus :

• 63 % étaient des hommes,

• 70 % avaient eu un AVC ischémique,

• 51 % étaient hémiparétiques gauches (Tableau n°2 de l’article).

Le délai post-AVC variait en fonction des études entre 8 jours et 47 mois.
Au début des études sur le Gait Trainer, 18.2 % des patients marchaient indépendamment contre 62,6 % pour les autres (p < 0.001).
L’intensité et la fréquence d’utilisation de ces systèmes sont similaires.

Les effecteurs distaux améliorent significativement l’indépendance de la marche (risk difference, RD = 0.09, 95% CI: 0.03–0.15; Z = 2.99; p = 0.003), pas les exosquelettes (RD = 0.01, 95% CI: –0.02 to 0.05; Z = 0.83, p = 0.41) (Figure n°2 de l’article).

L’hétérogénéité des études sur les effecteurs distaux peut expliquer l’absence de comparaison indirecte ajustée entre les 2 systèmes. Il s’agit alors d’une comparaison naïve des estimations ponctuelles qui ne permet pas de conclure sur la supériorité de l’un par rapport à l’autre.
Une limitation de cette méta-analyse concerne la différence de d’indépendance de marche initiale entre les effecteurs distaux et les exosquelettes, ce qui pourrait montrer à tort une différence entre les 2 systèmes.
De même, la présence de 44 % de patients marchant indépendamment au début des études peut surestimer l’effet réel de ces systèmes.
Vu la variabilité de délai post-AVC entre les études, il faudra attendre les résultats complets de la revue Cochrane pour savoir s’il y a une efficacité plus importante en phase sub-aiguë ou en phase chronique.

Aucune conclusion ou recommandation pour la pratique clinique ne peut être réalisée comme le précise les auteurs de cette méta-analyse.
Une étude comparant directement Gait Trainer et Lokomat semble donc indispensable, avis aux intéressés.

A suivre…

Référence de l’article :
Mehrholz J, Pohl M. Electromechanical-assisted gait training after stroke: A systematic review comparing end-effector and exoskeleton devices. J Rehabil Med. 2012 Mar;44(3):193-9. Accès gratuit.

Dernière revue Cochrane sur le sujet :
Mehrholz J, Werner C, Kugler J, Pohl M. Electromechanicalassisted training for walking after stroke [Update]. Cochrane Database Syst Rev 2010; CD006185. Accès gratuit pour les membres de la SFP.